外科感染
第一节概论
外科感染
指需要外科治疗的感染,包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发症。
特点
多为多种细菌混合感染;局部症状明显;多为器质性病变,组织化脓坏死常见。
一.概述
(一)分类
1、非特异性感染/化脓性感染
包括
疖、痈、丹毒、急性淋巴结炎等;
致病菌
金葡菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌;
特点
先急性炎症反应,后局部化脓。
2、特异性感染
致病菌
结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌。
3、感染时间
急性感染:3周以内
亚急性感染:3w~2月
慢性感染:2月
4、其他
原发性、继发性感染;来源:外源性、内源性感染;条件:条件性、二重、医院内感染。
(二)致病因素
1.病菌的致病因素
粘附因子;数量与增殖速率;胞外酶(蛋白酶、磷脂酶、胶原酶)、外毒素(溶血毒素、肠毒素、破伤风毒素)、内毒素(脂多糖:引起全身炎症反应)。
2.宿主免疫
天然免疫(屏障作用、吞噬细胞、NK细胞、补体、细胞因子)、获得性免疫(细胞免疫、体液免疫)。
3.免疫破坏
屏障不完整;留置血管、体腔内导管处理不当;管腔阻塞内容物聚集;局部血流障碍、水肿、积液;严重损伤、大面积烧伤、休克;慢性疾病,严重营养不良、贫血、低蛋白血症;使用免疫抑制剂、CAs;先天性/获得性免疫缺陷。
(三)病理改变
1.非特异性感染
病菌侵入组织繁殖并合成多种酶和毒素;激活凝血、补体、激肽系统、血小板、巨噬细胞;炎性介质释放,血管扩张、通透性增加;局部炎性细胞聚集吞噬病菌、细胞组织。
特征表现
红肿热痛;部分炎性介质可进入血液引起全身反应。
(1)炎症好转
(2)局部化脓
(3)炎症扩展
(4)转为慢性炎症
2.特异性感染
(1)结核病
致病物质为磷脂、糖脂、结核菌素,不引起急性炎症反应;形成浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死;结核菌素引发变态反应;液化为局部无痛性冷脓肿。
(2)破伤风
合成痉挛毒素,引起肌强直痉挛;无明显局部炎症反应。
(3)气性坏疽
释放多种毒素,溶解血细胞、肌细胞,并产生气泡,发展迅速,波及全身。
(4)真菌感染
多为二重感染、机会感染;多侵及深部组织、黏膜;有局部炎症、肉芽肿、溃疡、脓肿、空洞多种形态。
(四)★临床表现
1.局部症状
急性炎症:红肿热痛、功能障碍;慢性炎症疼痛不明显。
2.器官-系统功能障碍
3.全身状态
严重感染:发热、HR加快、全身不适,中毒症状;严重者可有休克。
4.特殊表现
破伤风:肌强直性痉挛;气性坏疽:皮下捻发音;炭疽:发痒性黑色脓包。
(五)预防
1.防止病菌侵入
保持卫生;手术严格无菌操作;彻底清创。
2.增强机体免疫力
改善营养;积极治疗糖尿病、尿毒症;及时使用特异性免疫治疗。
3.切断病菌传播
(六)治疗
原则
消除感染病因、毒性物质;促进组织修复。
1.局部处理
(1)保护感染部位
制动、防挤压损伤。
(2)理疗、外用药物
早期局部热敷、超短波红外线辐射来改善局部血液循环;明显肿胀者50%硫酸镁热敷;未成脓用鱼石脂软膏、金黄膏敷贴。
(3)手术治疗
脓肿形成及时切开引流;深部脓肿在定位下穿刺引流。
2.抗感染药物应用
范围大且有扩大趋势者,应给予全身用药;配合换药用药:H2O2、Kmno4(厌氧菌)。
3.全身支持治疗
(1)保证睡眠,维持良好精神。
(2)维持体液平衡,电解质平衡;加强营养支持,优先肠内营养。
(3)纠正贫血,低蛋白血症;发热者适当物理降温;纠正基础疾病。
第二节浅部组织的化脓性感染
疖
1.★是单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。病菌以金葡菌为主,偶见表皮葡菌。好发于颈项、头面、背部;直径2cm,以形成脓栓为特征。
2.局部炎性反应
数日中央坏死、软化,触之有波动感,中心出现黄白色脓栓;破溃流脓后可愈合。
3.危险三角区
鼻与上唇及周围;病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦,引起化脓性海绵状静脉窦炎,危重者可昏迷。
4.疖病
不同部位同时多发疖,或在一处反复发生疖。
5.鉴别
痤疮:病变小,顶端有点状凝脂;
痈:数个脓栓,全身症状重。
6.治疗
①早期使炎症消退:理疗、软膏敷贴。
②局部化脓及时排脓:石碳酸涂抹脓尖、切开引流、敷以呋喃西林。
③抗菌治疗:全身症状重者,选青霉素、复方磺胺甲恶唑。
痈
1.★指多个相邻毛囊及周围组织的急性化脓性感染;可由多个疖融合而成;病菌金葡菌为主。
2.感染从毛囊底开始,沿疏松组织蔓延,可累及深层皮下结缔组织,自行破溃较慢,全身反应较重。
3.老年人居多,伴DM较多;好发于项部和背部;全身反应较早出现;局部炎症,周围呈浸润性水肿,多处破溃,疮口呈蜂窝状;皮肤较易坏死,自行愈合困难。
4.治疗
及时使用抗菌药物,同疖;局部处理:初期仅红肿用50%硫酸镁湿敷,软膏敷贴;已成脓或破溃者及时切开引流,切应扩大范围,覆盖皮下坏死组织;术后24h敷料加呋喃西林以促进肉芽组织生长。
皮下急性蜂窝织炎
1.指疏松结缔组织的急性感染,可发生在皮下、筋膜下、肌间隙、深部蜂窝组织。病菌以溶血性链球菌、金葡菌、大肠杆菌为主;特点为病变扩展快,明显毒血症。
2.一般皮下蜂窝织炎
皮肤化脓性感染后,患处肿胀疼痛发红,压之稍褪色,边界不清;严重者皮肤变褐色,水疱形成,全身症状严重。
3.产气性皮下蜂窝织炎
下腹、会阴多见;不侵及肌层;有捻发音,破溃后臭味,全身状态恶化较快。
4.新生儿皮下坏疽
多见于背臀部;初期为红硬结,发展后皮肤浮动感,中心皮肤坏死呈黑褐色,全身情况不良。
5.颌下急性蜂窝织炎
多见于小儿,病变起源于口腔面部;高热、呼吸窘迫、吞咽困难;可累及颈阔肌严重影响呼吸。
6.治疗
药物以青霉素、头孢为主,厌氧菌加用甲硝唑;局部处理:早期处理同疖;口腔、颌下及早切开减压;厌氧菌切开以3%H2O2冲洗、并隔离。
丹毒
1.是皮肤淋巴管网的急性炎症感染;乙型溶血性链球菌;见于下肢、面部;现有皮肤黏膜的破损;常有全身反应,少有组织坏死、化脓;易复发。
2.开始既有畏寒发热等全身反应;片状红疹、微隆起、色鲜红、中间淡;局部烧灼样疼痛;反复发作导致淋巴管阻塞、淋巴淤滞
3.下肢丹毒反复发作,高蛋白的淋巴液刺激下,下肢皮肤粗厚肿胀,形成象皮肿。
4.治疗
抬高患肢;局部50%硫酸镁热敷;全身应用抗菌药:青霉素、头孢。持续至症状消失后3~5d。
浅部急性淋巴管炎、淋巴结炎
1.局部皮肤破损后,沿淋巴结侵袭;以溶血性链球菌、金葡菌为主;
2.管状淋巴管炎:多见于四肢、下肢;沿淋巴管走形呈红线状,按压疼痛;
3.深部淋巴管炎仅有按压痛,须与急性静脉炎鉴别。
4.治疗
重在治疗原发病;红线以呋喃西林热敷;红线进展快者,用粗针头垂直刺在红线上多出,再热敷。
第三节手部急性化脓性感染
特点:
1.多为急性感染,病菌以金葡菌为主▲;
2.可向深部蔓延,并且引流困难;
3.肌腱和腱鞘感染可引起缩窄、瘢痕,影响功能;
4.掌面感染化脓在掌面角化层下形成哑铃状脓肿,治疗仅切开表皮不能引流;
5.掌面感染可能使手背肿胀更厉害,因为所有手掌淋巴回流均经过手背。
6.腱鞘和掌深筋膜之间有纤维组织分割,感染时产生巨大压力引起剧痛,并全身症状严重。
7.拇指感染波及桡侧滑液囊;食指波及鱼际间隙、尺侧滑液囊;中、无名指波及掌中间隙、尺侧滑液囊;小指波及尺侧滑液囊;桡侧、尺侧滑液囊相通。
第四节全身性外科感染
脓毒症
因病原菌因素引起的全身性炎症反应。
菌血症
属于脓毒症一种,在血培养中检出病原菌者。
病因
1.严重创伤后及化脓性感染
大面积烧伤、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎等。
2.静脉导管感染
3.肠源性感染
应激及严重损伤者,产生内源性感染。
致病菌
1.G-杆菌
大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄色单胞菌;产生内毒素,引起三低:低血压、低WBC、低温,多发生休克。
2.G+球菌
金葡菌:体内转移性脓肿,局部感染、休克;表皮葡萄球菌:医用导管感染;肠球菌:可来自肠内。
3.无芽孢厌氧菌
常合并需氧菌感染;易形成脓肿、脓液并有粪臭样恶臭。常见拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌。
4.真菌
白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌;属于条件性感染。在内脏形成肉芽肿、坏死灶;曲霉菌、毛霉菌具有嗜血管性,易造成栓塞梗死。
★临床表现与诊断
1.骤起寒战
高热40°或低温35°,进展迅速;头昏头痛、恶心呕吐、面色苍白或潮红、冷汗、神志淡漠或烦躁、瞻望、昏迷。
2.HR加快,脉搏细速,呼吸困难;肝脾肿大,严重者有皮下瘀斑。
3.WBC升高,严重者也可降低,并有核中毒;肝肾功不良,酸中毒,氮质血症等;细菌培养阳性,包括厌氧菌、真菌。
4.可具有原发灶,并呈化脓性感染;休克症状;DIC表现;血液、分泌物细菌培养阳性。
治疗
1.原发灶处理
彻底清除异物,消灭死腔,脓肿引流,解除痉挛梗阻。清理留置导管。
2.应用抗菌药物;
3.支持疗法;
4.对症治疗
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