本文来源：中华结核和呼吸杂志,,43(12):-.
目前在临床上结节病的诊断主要基于以下3个主要条件：（1）临床表现，（2）至少1处受累部位的组织活检病理提示为非坏死性肉芽肿性炎，（3）除外其他原因所致的肉芽肿性疾病。但迄今尚无规范化的结节病诊断标准，未曾针对上述每一条诊断标准进行广泛的、临床适用性方面的详细评价。本指南通过对结节病相关文献的系统性复习、荟萃分析，用GRADE方法对本指南中所涉及的问题进行了证据质量及推荐强度的分级，经专家组成员深入讨论、权衡其可操作性、实用性、适用性等后提出其对不同诊断措施的推荐意见。本指南以表格的形式简明扼要地总结了结节病的临床表现及组织病理特征（表1、2）、可能的鉴别诊断（表3、4）；经专家组深入讨论后，以问答形式提出专家推荐意见，形成1项“强”推荐建议（基线血清钙检测）、13项“条件性”推荐建议以及1项最佳实用性共识（表5）；最后总结了结节病的诊断流程图（图1）。
表1支持结节病诊断的临床特征
临床特征
高度疑似结节病
提示结节病
临床表现
L?fgren综合征a
第7对颅神经麻痹
试验性治疗有效的肾功能衰竭
试验性治疗有效的心肌病或AVNB
不明原因的自发性/可诱导性VT
体征
冻疮样皮疹
葡萄膜炎
视神经炎
结节红斑
红色或紫罗兰色斑丘疹
皮下结节
巩膜炎
视网膜炎
泪腺肿大
直接喉镜下见肉芽肿性病变
对称性腮腺肿大
肝/脾肿大
影像学表现
双肺门淋巴结肿大（X线胸片、CT、PET）
肺淋巴管周边型小结节（CT）
钆增强MRI中提示强化（中枢神经系统）
溶骨性改变，骨囊性变/穿凿样病变，小梁样骨病变
腮腺摄取增高（Ga显像或PET）
双上肺分布为主或双肺弥漫性病变（X线胸片、CT、PET）
支气管束增粗（CT）
两处或以上胸内淋巴结肿大（CT、MRI、PET）
心脏炎症性病变（MRI、PET、Ga显像）
肝/脾增大，或多发结节（CT、PET、MRI）
骨炎症性病变（Ga显像、PET、MRI）
不明原因的LVEF下降（心脏彩色多普勒超声、MRI）
其他检测
高血钙或高尿钙，伴有维生素D代谢异常b
ACE升高c
肾结石（钙石），未检测维生素D代谢
BALF为淋巴细胞为主型或CD4/CD8比值升高
碱性磷酸酶3倍正常高限及以上
青中年患者出现首发、Ⅲ°房室传导阻滞
注：ACE：血管紧张素转换酶；AVNB：房室结传导阻滞；LVEF：左心室射血分数；MRI：核磁共振；PET：正电子体层扫描；VT：室性心动过缓；aL?fgren′s综合征临床表现为对称性双肺门淋巴结肿大伴有结节红斑或关节周围炎；b维生素D代谢异常指甲状旁腺素正常或偏低，1,25-二羟维生素D正常或升高，且25-羟维生素D正常或降低；cACE升高指ACE水平高于正常高限的1.5倍
表2结节病的组织病理学特征要点
支持结节病诊断
反对结节病诊断
是否存在肉芽肿
有多个肉芽肿
零星肉芽肿
无肉芽肿，但可见结节状、玻璃样变性的纤维组织（可见散在分布的多核巨细胞）
无肉芽肿
肉芽肿形态学特征
紧致、分化良好的肉芽肿，核心为大个的上皮样组织细胞和多核巨细胞；肉芽肿之间分界清晰
疏松的结缔组织包饶着单个核吞噬细胞/多核巨细胞形成的肉芽肿
无坏死，或者可见局灶和小的缺血坏死灶
广泛的坏死；干性坏死（核碎片）；栅栏状排列的肉芽肿
肉芽肿周围有纤维组织，部分可以深入肉芽肿中心，伴或不伴钙化灶
肉芽肿的分布
淋巴管周边型；分布在支气管血管束周围，靠近脏层胸膜
非淋巴管周边型；肺泡腔内肉芽肿
分布在坏死性结节病性血管炎及肉芽组织里，可见肉芽肿侵及血管壁
伴随的病理学表现
肉芽肿周围有少量零星分布的淋巴细胞
肉芽肿周围有大量炎症细胞的浸润（包括淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞、浆细胞）
出现次级淋巴样滤泡
微生物学特染、培养
阴性
阳性
多部位受累的临床表现
胸腔内、外均可受累
仅有胸外受累
表3常见活检部位感染性与非感染性肉芽肿性病灶的鉴别诊断要点
鉴别诊断
肉芽肿性病灶分布的组织/器官
肺
淋巴结
皮肤
肝
骨髓
辅助检查及临床集锦
感染性疾病
细菌
结核分枝杆菌
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诊断金标准为结核分枝杆菌培养阳性；因部分患者处于无应答状态，IFN-γ释放试验作为筛查项目优于结核菌素皮试
非结核分枝杆菌（MAC、堪萨斯）a
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金标准为病原学培养阳性
吸入性肺炎a
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微生物培养
布氏杆菌病
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血清凝集实验及ELISA抗体检测；家畜暴露史
Whipple病
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PAS染色阳性，免疫组化，临床表现为腹泻、体重下降及关节痛
麻风
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培养是金标准（难度很大）；组织病理学；PCR检测
土拉杆菌感染
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血清学检测，2周后复查；兔子接触史
汉式巴尔通体感染（猫抓病）
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抗体1∶；猫接触史
伯氏立克次体
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血清学；PCR；家畜暴露史
真菌
曲霉病a
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培养；曲霉IgG；组织病理学
组织胞浆菌病
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培养；尿组织胞浆菌病抗原
芽生菌感染
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培养；组织病理学；芽生菌抗原检测不特异
球孢子菌病
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血清EIA检测IgM、IgG抗体；免疫扩散确证试验
隐球菌病
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血清隐球菌抗原
肺孢子菌病
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组织病理学；β-D葡聚糖试验筛查
病毒
带状疱疹感染
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偶可出现肺肉芽肿病灶
寄生虫
弓形体病
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血清弓形体IgM/IgG型抗体
血吸虫病
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血清学检测，尿、粪中虫卵（显微镜）
利士曼原虫病
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组织病理学，PCR
包虫病
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EIA,超声检查
蛲虫病
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蛲虫刮片（显微镜检查）
恶性疟疾
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组织病理学,嗜酸粒细胞增多
非感染性疾病
恶性肿瘤
淋巴瘤a
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单克隆细胞聚集,罕见血清ACE升高
肿瘤结节病样反应
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PET有助于发现活检部位，但PET结果不能作为诊断依据；需活检确诊
淋巴瘤样肉芽肿病
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EBV+B细胞不典型性克隆性增生；肺内多发小结节伴有血管壁淋巴细胞浸润性血管炎，常常可见皮肤肉芽肿
精原细胞肿瘤
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血清甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、乳酸脱氢酶升高
自身免疫性疾病、免疫缺陷
ANCA相关血管炎（GPA、MPA、EGPA）
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MPO或PR3-ANCA阳性，肾病，坏死性血管炎；EGPA可见嗜酸粒细胞浸润
CVID相关性GLILD
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肺活检可见非坏死性肉芽肿，LIP，滤泡状细支气管炎；低丙种球蛋白血症；临床上表现为反复感染
类风湿结节
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血清CCP阳性、关节痛患者出现多发的胸膜下结节；坏死性肉芽肿
朗格罕斯组织细胞增生症
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年轻、吸烟患者；上肺分布为主的不规则囊泡影或结节影；免疫组化CD1a、S阳性；组织病理学上常常表现为嗜酸粒细胞性肉芽肿
IgG4相关性疾病
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血清IgG4水平升高；组织病理学提示IgG4+的浆细胞浸润，IgG4:IgG比值升高，罕见肉芽肿；需要与Castleman病鉴别
炎性肠病
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临床上有胃肠道症状；肉芽肿性细支气管炎
原发性胆管炎
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胆汁淤积；抗线粒体抗体阳性；聚集在汇管区的分化不良的肉芽肿，伴胆管破坏
原发硬化性胆管炎
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胆汁淤积；P-ANCA+；伴溃疡性结肠炎；胆管结构尚存（并未被破坏），罕见肉芽肿
自身免疫性肝炎
肝功能异常，伴某些自身抗体阳性（如抗平滑肌抗体）；组织病理学上，多个核巨细胞在成人罕见，但可出现在儿童、青少年
环境暴露
过敏性肺泡炎
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有机粉尘暴露史，肺间质可见体积小且分化不良的肉芽肿病灶、伴明显的淋巴细胞浸润；细支气管周围炎症性病灶突出
热浴盆肺综合征（MAC暴露相关的过敏性表现）
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气溶胶暴露史；痰、肺组织及热浴盆培养MAC阳性；细支气管腔内体积大、分化良好的肉芽肿
尘肺（如铍、肽、铝、锌、钴等）
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无机粉尘暴露史
药物性肉芽肿性疾病（包括但不限于IFN、免疫检测点抑制剂、抗-TNF制剂等多种生物制剂）a
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多为非坏死性肉芽肿；必须有用药史，详细药物列表（