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创新种树人种下的第棵树
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■01
小续命汤治疗颈椎病排除手术适应症,针对部分神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎管狭窄、臂丛神经根炎等出现肢体活动不利、麻木、疼痛时,在常规祛风通络药物(如桂枝加葛根汤、葛根汤等)无效时,笔者会考虑改用本方以提升疏风散寒功效。病案8:患者某,女,36岁,河北人。主因“突发左上肢抬举无力1d”于年11月19日电话咨询。患者1d前无明显诱因出现左上肢抬举无力症状,伴项强痛,无口干、口苦,无恶寒发热,无鼻塞、流鼻涕、打喷嚏,平常不易汗出,纳眠可,二便可,舌淡红,有齿痕,苔薄白微腻。否认其他疾病病史。辅助检查:颈椎MRI:颈3-4/4-5椎间盘突出,椎管变窄,颈部多发淋巴结肿大。门诊诊断:中医诊断为风痱,风寒束表证;西医诊断为颈椎病;椎管狭窄;臂丛神经根炎;颈部淋巴结肿大。考虑其左上肢抬举无力为臂丛神经根炎的表现,导致该病的主要原因与颈椎病、颈椎间盘突出、颈椎结核、颈肋腋窝淋巴结肿大等相关。在中医学中,属于“身体缓急”“四肢缓急”“身体不能自收”等范畴,为典型“风痱”,因其无热象,故予小续命汤原方以疏风散寒通络;因其项强痛症状明显,故加葛根90g以“舒项背”。处方如下:麻黄6g,桂枝10g,杏仁10g,甘草10g,防风10g,防己10g,生姜3片,*参15g,白芍10g,川芎10g,附片10g,黄芩10g,葛根90g。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。二诊(年11月26日):患者告知,服药1周后,左上肢活动正常,项强、疼痛明显好转。建议再次复查颈部淋巴结。按:针对颈椎病、椎管狭窄、臂丛神经根炎患者出现颈项僵痛患者,小续命汤的加减法具有一定的规律可循。笔者常在小续命汤基础上,增加葛根、鸡血藤、伸筋草等药以增强舒经活络之功,取得满意疗效。02
小续命汤治疗急性脊髓炎急性脊髓炎指各种自身免疫反应(多为感染后诱发)所致的急性横贯性脊髓炎性改变,又称急性横贯性脊髓炎。该病是非特异性炎症引起脊髓急性进行性炎性脱髓鞘病变或坏死,病变常局限于脊髓的数个节段,主要病理改变为髓鞘肿胀、脱失、周围淋巴细胞显著增生、轴索变性、血管周围炎症细胞浸润。胸髓最常受累,以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特征。其临床表现多为急性起病,起病时可有低热、病变部位神经根痛,肢体麻木乏力和病变节段束带感,也可只出现瘫痪。在中医学中,突然出现的肢体瘫痪属于“中风”“风痱”范畴,认为是外感风邪所致。但在现代医学中,该病直接病因尚不明确,多数患者在出现脊髓症状前1～4周有发热、上呼吸道感染、腹泻等病毒感染病史,或存在疫苗接种史。流感、麻疹、水痘、风疹、流行性腮腺炎及EB病毒、巨细胞病毒、支原体等都可能与本病发病有关。但在脊髓和脑脊液中未分离出病毒。因此,本病很可能与病毒感染后自身免疫反应相关,而不是直接感染所致,为非感染性炎症性脊髓炎。古代把这类致病菌感染后的反应称为“中风”。四川名医江尔逊先生善用《古今录验》续命汤治疗该病,在年8月还治疗过1例急性脊髓炎、风痱重证。上述医案虽然没有运用小续命汤,但其运用《古今录验》续命汤的经验值得借鉴。03
治风痱急症，用旷世经方江尔逊病例
诊断现场
张某，男，36岁，农民，年10月24日诊。
病史摘要：患者素来体健，偶感外邪，发热，头痛，体倦，咳嗽。曾间断服用中、西药物，诸症已经缓解，未尝介意。谁知于14天前使用压水机抽水时，渐感双下肢酸软、麻木，约4小时后双下肢完全失去知觉(神志清楚)，伴小便不通。
医院。西医抽取脑脊液检查，发现蛋白含量及白细胞增高，遂诊断为“急性脊髓炎”。立即使用肾上腺皮质激素、维生素和多种营养神经的药物，以及对症治疗；同时配合服中药，曾用过大秦艽汤、三痹汤各3剂，补阳还五汤4剂，疗效不佳。
刻下双下肢仍呈弛缓性瘫痪，肌张力缺乏，腱反射消失，不能自动排尿，大便艰涩。因患者转院困难，家属仅带来病历，要求我室开一方试服。
辨证论治
[老师]根据以上病史，中医诊断为“风痱”。
予《金匮要略》所载《古今录验》续命汤原方：麻黄9g，桂枝9g，当归9g，潞*参9g，生石膏9g，干姜9g，生甘草9g，川芎4.5g，杏仁12g。
上方仅服2剂，双下肢即恢复知觉，且能下床行走，大小便亦较通畅。改予八珍汤合补阳还五汤化裁，连服10剂后，康复如常人。
[学生甲]这个案例有点新奇，如不是亲身经历，很难相信。现在病人已康复，我心中的疑团更多。首先是诊断问题，病人未亲自来诊，老师仅凭病历及西医诊断的“急性脊髓炎”，就诊断为中医的“风痱”，我实在不明白此中奥妙何在。
[老师]本例诊断为“风痱”，不是没有依据。什么叫风痱?历代中医文献都有记载。如《灵枢·热病篇》说:"痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚。”《医宗必读》说："痱，废也。痱即偏枯之邪气深者……以其手足废而不收，故名痱。或偏废或全废，皆曰痱也。”《圣济总录》说“病痱而废，肉非其肉者，以身体无痛，四肢不收而无所用也。”
这些记载说明，古代医家对风痱的认识是一致的:风痱之为病，以突然瘫痪为特征(偏瘫或截瘫)，身无痛，多无意识障碍(或仅有轻微意识障碍)。本例患者在劳动时渐感双下肢酸软、麻木，约4小时后双下肢完全失去知觉，但神志清楚，完全符合风痱的发病及证候特征。这样的突然截瘫，与“脑血管意外”、癔病、风湿、类风湿等疾病引起的瘫痪，是迥然不同的。
[学生甲]风痱的诊断我算明白了。但老师使用那样奇怪的方药，依据是什么呢?
[老师]本例用的是《金匮要略》所载《古今录验》续命汤原方。书中记载本方“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒味不知痛处，或拘急不得转侧”。使用本方的依据是方证对应，即张仲景所创立的“有是证用是方”的原则，只要证候相符就可大胆使用，不受后世创立的诸种辨证方法的限制。
思辨解惑
[学生乙]我一一分析过本方中9味药物的性味功效，实在看不出本方的作用机制。这样的处方，怎么可能迅速治愈截瘫？说得坦率些，这样的高效，是否属于偶然或幸中?
[老师]这个问题提得很尖锐。我现在把使用本方治疗风痱的历史背景做一简介，让大家来评议一下是否属于偶然或幸中。
30年代，江尔逊导师初学医时，有唐某，男，年5旬，体丰，嗜酒。一日，闲坐茶馆，忽然四肢痿软，不能自收持，呈弛缓性瘫痪而仆地，但神清语畅。诸医不知何病。江老的业师陈鼎三先生诊之日：“此病名为风痱，治宜《古今录验》续命汤。”
服原方1剂，次日顿愈。那时候，市售食盐为粗制雪花盐，含氯化钡较重，不少人长期食用后，往往突然四肢瘫痪，世人不解其故。陈老亦授以此方，效如桴鼓，活人甚多。
年，有乔某，正当盛年，一日，忽然双下肢动弹不得，不痛不痒，卧床不起，急请江老诊治。江老投以此方，服2剂即能下床行走。
年8月，江老使用本方配合针刺，抢救成功1例风痱危证。患者，男，18岁，患“急性脊髓炎”、“上行性麻痹”。除了上下肢麻木，不完全瘫痪之外，当时最急迫的是呼吸、吞咽十分困难。西医在抗感染、输液及维生素治疗的同时，不断注射洛贝林、樟脑水并吸氧进行抢救，前后救治6天，患者仍出现阵发性呼吸困难，呈吞咽式呼吸，有气息将停之象，时而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不应，全身深浅反射均缺失。西医遂断其难以救治，多次叮咛家属：命在旦夕。
家属亦电告家乡准备后事。但为遂家属要求，以尽人事，才勉邀江老会诊。江老亦投以本方，配合针刺。仅服药剂，危急之象顿除；守服5剂，诸症消失。继以调补气血收功。
我们治疗本例风痱，便是师承陈鼎三——江尔逊经验，取得了预期的高效，不存在偶然和幸中的因素。
[学生丙]如此说来，本方治疗的“风痱”，并不限于“急性脊髓炎”一种疾病?
[老师]是的。本方治疗的风痱，除了上面提到的急性脊髓炎、氯化钡中毒之外，还有“多发性神经炎”。有一位西医学习江老经验，使用本方治疗了10余例多发性神经炎，疗效亦佳。
[学生甲]本方的药物组成奇特，其作用机制很不好理解。不知当年陈鼎三老先生是怎样理解的?
[老师]江老当年目睹本方功效，亦大异之，便向陈老请教方解。陈老曰：“脾主四肢，四肢瘫痪，病在脾胃；此方石膏、干姜并用，为调理脾胃阴阳而设"。江老又问:“医家都说此方以麻、桂发散外来的风寒，石膏清风化之热，干姜反佐防寒凉之太过，今老师独出心裁处，我仍不明白。”陈老笑曰：“此方有不可思议之妙，非阅历深者不可明也。”江老遂不便继续追问了。
[学生甲]江老以后悟出了“不可思议之妙”处了吗?
[老师]悟出了。江老解释风痱的基本病机，本于《素问·太阴阳明论》:“脾病而四肢不用，何也?岐伯曰:四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得养也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”
[学生乙]但是常识告诉我们，脾胃久虚，四肢才会不得禀水谷之气而痿废，病必起于缓；今风痱起病如此急骤，四肢迅速瘫痪，却也责之脾胃，不是有点牵强附会吗?
[老师]看来还得全部推出江老金针度人之处。江老认为，经言“脾病而四肢不用”，不言“脾虚而四肢不用”，“病”字与“虚”字，一字之差，含糊不得。可惜今之医家大多在“虚”字上大做文章，是囿于李东垣脾胃内伤学说。
江老指出，脾病而四肢不用至少有两种情形：一是脾胃久虚，四肢渐渐不得禀水谷之气；二是脾胃并非虚弱，却是突然升降失调，风痱就是如此。
[学生丙]既然如此，就应调理脾胃，复其升降之权，但方中并无升脾降胃药物，换言之，治法与方药是脱节的。这又当怎样解释?
[老师]你所说的“方中并无升脾降胃药物”，大概是指李东垣升脾降胃的常用药物吧?
[学生丙]是的。
[老师]那是另一条思路。现在继续谈江老的见解。江老认为，治疗风痱，应当依顺脾胃各自的性情。脾喜刚燥，当以阳药助之使升；胃喜柔润，当以阴药助之使降。干姜辛温刚燥，守而能散，大具温升宣通之力；石膏辛寒柔润，质重而具沉降之性。
本方以此2味为核心，调理脾胃阴阳，使脾升胃降，还其气化之常，四肢可禀水谷之气矣，此治痱之本也。由此看来，若能透析脾胃的生理病理特性，以及干姜、石膏寒热并用的机制，则本方的神妙，便不是不可思议的了。
至于方中的参、草、芎、归，乃取八珍汤之半(芎、归组成佛手散，活血力大于补血力)。因风痱虽非脏腑久虚所致，但既已废，便不能禀水谷之气。气不足，血难运，故补气活血，势在必行。方中麻、桂、杏、草，确是麻黄汤。
风痱之因于风寒者，麻黄汤可驱之出表；其不因于风寒者，亦可宜畅肺气。“肺主一身之气”，肺气通畅，不仅使经脉运行滑利(肺朝百脉)，而且有助于脾胃的升降。况“还魂汤”(麻、杏、草)治疗猝死，古有明训。若拘泥单味药的功效，则很难解释本方的精义。
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