选自：中华妇产科杂志年11月第54卷第11期
作者：许丹李力
广西医院妇瘤科暨区域性高发肿瘤早期防治研究教育部重点实验室，南宁
通信作者：李力，Email：lili
gxmu.edu.cn摘要Ⅲ~Ⅳ期卵巢上皮性癌（卵巢癌）的淋巴结转移率较高，如何进行准确的术前评估以及合适的手术处理一直是多年来的争议之处。本文对Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌淋巴结转移的术前评估及手术处理方面的争议问题进行论述，期望对未来Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌淋巴结转移方面的研究提供更多的思考和
方向。
卵巢恶性肿瘤是1种致死性较高的妇科恶性肿瘤，最新统计在我国每年的新发病例为5.2万例，死亡病例为2.3万例［1］；其中，卵巢上皮性癌（卵巢癌）占90%，其他如卵巢生殖细胞肿瘤、性索间质瘤所占比例较低［2］。75%的卵巢癌患者初次就诊时即为Ⅲ~Ⅳ期，5年生存率仅30%左右［3］；而在Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌中，淋巴结转移率高达48%~75%［4］，淋巴结转移是Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌的重要转移方式，与预后密切相关。年，美国国立综合癌症网络
（NCCN）指南［5］中对Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌的手术原则是尽量行满意的肿瘤细胞减灭术，对于淋巴结处理是切除异常淋巴结。但如何术前评估异常淋巴结以及是否进行系统性淋巴清扫术目前仍存在很多争议。最新的年NCCN指南［6］中已经引用卵巢癌中淋巴清扫（LION）的临床试验结果，对于术前影像学检查淋巴结阴性的Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌患者，若可以达到术中无瘤残存则不需要行系统性淋巴清扫术。本文就近年来关于卵巢癌淋巴结转移研究的新认识及Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌淋巴结转移的术前评估、手术处理方面的争议问题进行论述。
一、卵巢癌淋巴结转移的新认识
1.淋巴结转移对预后影响的新认识：在年国际妇产科联盟（FIGO）分期中，卵巢癌患者只要出现淋巴结转移即诊断为Ⅲc期；而在年FIGO新分期中，则将腹膜后淋巴结转移由Ⅲc期更改为Ⅲa1期［7］。这也是基于近年来很多关于Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌淋巴结转移对生存率影响的研究结果。在大样本量研究中发现，仅因远处淋巴结转移诊断为Ⅳ期的卵巢癌患者获满意的肿瘤细胞减灭术者占54%，高于有胸水转移的Ⅳ期患者（29%）和其他远处转移的Ⅳ期患者（34%），5年生存率（32%）也明显高于其他Ⅳ期患者（分别为19%、22%）［8］。根据年FIGO新分期诊断的Ⅲa1期卵巢癌患者的5年生存率可达91.7%，明显高于其他部位如腹膜转移的Ⅲ期卵巢癌患者（47.4%）［9］；而且大样本量研究也显示，卵巢癌转移患者中淋巴结转移者的总生存时间最长［10］。由此可见，卵巢癌淋巴结转移的预后明显好于其他部位的转移。
2.Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌淋巴结转移数目的新认识：最新的研究认为，淋巴结转移阳性率（LNR）是影响Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌患者预后的重要的独立危险因素。LNR50%的Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌患者的5年总生存率明显下降［11］；LNR不仅对总生存率有影响，对无疾病进展生存率也有着非常明显的作用［12］。切除≥10个淋巴结的Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌患者的肿瘤特异生存时间明显延长［13］。因此，淋巴结切除数目及LNR是影响Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌患者预后的独立危险因素。
二、Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌系统性淋巴清扫手术的意义和争议
1.认为系统性淋巴清扫术有积极治疗意义的论述：Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌的治疗原则是尽量行满意的肿瘤细胞减灭术，达到无瘤残存或残留肿瘤最大直径1cm。肿瘤细胞减灭术中的系统性淋巴清扫的作用一直存在争议。Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌患者的淋巴结转移率较高，而且术中只有31%的淋巴结转移可以触诊发现［14］，故年前系统性淋巴清扫被大部分研究认为是Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌手术治疗的重要部分，能明显延长卵巢癌患者的总生存时间［15］。年，Gao等［16］的荟萃分析认为，Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌行系统性淋巴清扫术患者的5年生存率明显高于未行淋巴清扫术者；年，Zhou等［17］的荟萃分析也肯定了这一观点，认为淋巴清扫术明显提高Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌患者的5年生存率及5年无疾病进展生存率。进一步排除病理类型、手术病理分期、术前CA水平、患者对化疗的反应等干扰因素，Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌患者行系统性淋巴清扫术对延长总生存时间有着重要的作用［18］。对新辅助化疗后行间歇性肿瘤细胞减灭术的Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌患者的研究显示，行系统性淋巴清扫术后患者的无疾病进展生存时间和总生存时间均有延长［19］。Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌患者的高风险复发部位主要是大网膜和腹膜后淋巴结［20］，而且化疗对腹膜后淋巴结的有效率低。因此，Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌行满意的肿瘤细胞减灭术时进行系统性淋巴清扫的作用是不可忽略的。
2.认为系统性淋巴清扫术无明显作用的论述：系统性淋巴清扫术的常见并发症包括大血管损伤、淋巴管囊肿形成、深静脉血栓形成、肺栓塞甚至死亡等，并且由此产生一些慢性疾病，这些是临床上经常遇到的难题［21］。年NCCN指南对Ⅲ~Ⅳ期的晚期卵巢癌的手术治疗原则为切除异常的淋巴结；年则更改为术前无淋巴转移的影像学证据者无需行系统性淋巴清扫术，该指南的制定是依据了两个重要的随机对照试验。其一，年的随机对照试验认为，Ⅲb~Ⅳ期卵巢癌患者行淋巴清扫术只能延长无疾病生存时间，却不能延长总生存时间，而且并发症发生率、输血率、住院时间等均明显高于未行淋巴清扫术患者［22］。其二，是最近一直倍受瞩目的前瞻性随机对照试验LION研究，该研究结果显示，Ⅱb~Ⅳ期卵巢癌若能达到无瘤残存并且术前影像学检查提示无淋巴结转移，可不行系统性淋巴清扫术，未行淋巴清扫术的晚期卵巢癌患者的总生存时间和无疾病进展生存时间与行淋巴清扫术者相比没有差异［23］。有研究认为，虽然目前的手术操作比以前更精细、淋巴结切除数目增多、化疗药物联合使用的方案更多，但实际上25年来卵巢癌患者的5年生存率并没有明显提高［24］。系统性淋巴清扫与未清扫患者的5年总生存率和2年无疾病进展生存率没有差异，残留病灶大小才是预后差的独立危险因素，系统性淋巴清扫术的治疗作用非常有限［25］。
三、Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌淋巴结转移的术前评估
1.影像学评估：是诊断淋巴结转移的最直接方法，可以通过成像显示进行术前评估。（1）CT：年NCCN指南中明确推荐增强CT用于卵巢癌术前分期，确定治疗方案。有研究显示，CT显影纵隔淋巴结短径7mm作为淋巴结转移的诊断标准，敏感度可达85%［26］；腹腔淋巴结长径1cm作为诊断标准，敏感度可达76%，但特异度只有52%［27］。因此，高度可疑时仍需进一步行正电子发射体层摄影术（PET）‐CT检查确诊。
（2）MRI：主要优势在于对软组织的分辨率高，没有辐射，在诊断局部浸润方面非常可靠。年NCCN指南中强调，如果检查结果对于治疗方案有重要作用，则可以使用MRI或PET‐CT。目前，采用特殊造影剂［如钆喷酸葡甲胺盐（Gd‐DTPA）、超顺磁性四氧化三铁颗粒（UPSIO）等］联合T1、T2弥散加权检查，在盆腔淋巴结转移的诊断中敏感度可达%，特异度为80%，而且没有副作用［28］。1项荟萃分析对比了卵巢癌淋巴结转移的3种影像学检查方法，包括增强CT、全身加权MRI、PET‐CT，结果显示，在恶性肿瘤转移的诊断方面第1选择是全身加权MRI，但是在淋巴结转移的评估方面PET‐CT是更好的选择［29］。
（3）PET‐CT：通过快速全身扫描，同时获得PET功能代谢图像及CT解剖图像，将两种图像优势互补，具有敏感、特异及准确等特点，目前在卵巢癌病情评估中的使用明显增多。PET‐CT用于卵巢癌淋巴结转移的术前评估，其敏感度为83.3%，特异度为98.2%，准确率为95.6%，阳性预测值90.9%，阴性预测值96.5%［30］。因此认为，PET‐CT可作为卵巢癌术前评估淋巴结转移的重要方法，如此高的阴性预测值可以让很多晚期卵巢癌患者避免行系统性淋巴清扫术，缩小手术范围，减少术后并发症的发生。
2.血清CA联合人附睾蛋白4评估：血清CA联合人附睾蛋白4（HE4）检测在评估卵巢癌淋巴结转移中的作用已经得到很多研究的支持。目前的研究显示，以血清CA水平.45kU/L、HE.65pmol/L作为诊断标准，两者联合检测晚期卵巢癌淋巴结转移的敏感度可达76.9%，阳性预测值达85.9%［31‐32］。但是，对于CA和HE4的诊断截点仍存在一定争议，尚未有统一标准，仍需要大样本量的研究确定。
术前准确评估可能会使Ⅰ、Ⅱ期卵巢癌变成Ⅲ期甚至Ⅳ期，对手术方案、预后及术后辅助治疗有着很重要的意义。影像学检查不是%准确的，术前需要结合多方面因素如病理类型、病理分级、术前CA水平等综合评估。有研究认为，病理分级为G2~G3、浆液性癌、血清CA740kU/L这3者是淋巴结转移的高危因素［33］，即使影像学诊断阴性也应考虑淋巴结转移的可能，必要时术前进行腹腔镜检查评估。
四、Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌淋巴结手术的范围及副作用
1.异常淋巴结切除术：通过术前影像学检查或术中探查发现的肿大淋巴结予以切除，方法简单，手术时间缩短，缺点是受到术者手术经验及术前影像学检查漏诊的影响，不能切除潜在转移的淋巴结。淋巴结的微转移是导致局部复发的主要原因，荧光剂介导的新技术有利于术中精准定位，是卵巢癌治疗中很有前景的研究［34］。有研究采用99m锝‐肌醇六磷酸作为追踪剂注入卵巢皮质和悬韧带，采用γ射线检测，术中发现腹主动脉旁淋巴结阳性、盆腔淋巴结阳性或两者均阳性，经局部切除术后病理检查证实无一例误差［35］。或采用放射同位素及亚甲蓝染料注入卵巢悬韧带，将发热或显蓝处的淋巴结判定为阳性，切除后经病理检查证实为淋巴结转移［36］。也有用吲哚菁绿作为追踪剂，经子宫颈注入两侧宫底部和中下部的内膜处，术中成功显影盆腔可疑淋巴结，可以避免行系统性淋巴清扫术［37］。
2.系统性淋巴清扫术：目前，盆腔淋巴清扫术包括髂内、髂外、髂总、闭孔及骶骨前淋巴和脂肪组织，需至少切除25枚淋巴结；腹主动脉旁淋巴清扫术的范围从腹主动脉分叉处至肾血管处，包括双侧输尿管以内、腹主动脉、下腔静脉前后左右的淋巴和脂肪组织，至少切除15枚淋巴结。全部清扫结束后可显露双侧腰大肌、脊柱前纵韧带及骶骨骨膜。Ⅰ、Ⅱ期卵巢癌达到满意的肿瘤细胞减灭术的患者都应该进行系统性淋巴清扫术［38］，可以全面分期，术后补充化疗，显著延长总生存时间和无疾病进展时间。对Ⅲ~Ⅳ期行满意的肿瘤细胞减灭术的卵巢癌患者系统性淋巴清扫的作用仍存在争议，有研究显示可以显著延长无疾病进展时间与总生存时间，即使术前CT检查提示淋巴结阴性的患者行系统性淋巴清扫术也可以明显延长总生存时间，而且术后淋巴结复发率显著下降［39］。但是系统性淋巴清扫的手术时间延长、输血率增高、淋巴管囊肿发生率增高、住院时间延长、术后开始化疗时间推后，而且对患者的总生存时间无明显改善［40］。根据目前最新的NCCN指南，Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌若术前无淋巴结转移的影像学证据，肿瘤细胞减灭术时可以不进行系统性淋巴清扫术。
五、总结和展望
卵巢癌是致死性极高的妇科恶性肿瘤，虽然75%的晚期卵巢癌患者可以行满意的肿瘤细胞减灭术或者新辅助化疗后间歇性肿瘤细胞减灭术，但是还有40%~60%的患者出现复发，5年生存率在25%~35%之间［41］。手术并发症对卵巢癌患者的终末期生命质量的影响也很大，如何做好晚期卵巢癌患者的术前评估、选择合适的手术方案，对于卵巢癌患者的预后有着重要的作用。虽然最新的LION试验已被采纳入NCCN指南中，但该研究是针对术前临床检查淋巴结阴性的晚期卵巢癌患者，对于淋巴结阳性的患者未纳入该临床研究，对于这样的患者是进行系统性淋巴清扫还是仅仅切除异常淋巴结，仍需要临床试验证据的支持，期待后续更多的临床研究提供更好的手术方案，降低卵巢癌的致死率。
参考文献：略
本文编辑：姚红萍
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