长三角肺癌协作组指南解读系列
NCCN肺癌系列
NCCN丨非小细胞肺癌临床实践指南.6版①（中文）
NCCN丨非小细胞肺癌临床实践指南.6版②（中文）
NCCN丨小细胞肺癌临床实践指南.3版（中文）
小细胞肺癌目录
第一部分
1.小细胞肺癌的初始评估及分期（SCL-1）
2.局限期，检查和治疗（SCL-2）
3.局限期（I-IIA），检查和治疗（SCL-3）
4.局限期（IIB-IIIC），检查和治疗（SCL-4）
5.广泛期，初始治疗（SCL-5）
6.初始治疗后疗效评估（SCL-6）
7.疾病进展：后续治疗及姑息治疗（SCL-7）
第二部分
8.小细胞肺癌的症状和体征（SCL-A）
9.病理检查原则（SCL-B）
10.手术切除原则（SCL-C）
11.支持治疗原则（SCL-D）
12.系统性治疗原则（SCL-E）化疗方案
13.放射治疗原则（SCL-F）
14.分期（ST-1）
第一部分a.如果确定是广泛期，则可以选择进一步的分期评估。然而，所有患者都应行脑成像检查，MRI（首选）或增强CT。
b.见小细胞肺癌的体征和症状（SCL-A）。
c.见病理学检查原则（SCL-B）。
d.对于发现脑转移，脑MRI比CT更敏感，优选于CT。
e.如果没有行PET/CT，行骨扫描可以用来识别转移。对于PET/CT检测到的改变分期的病灶，建议进行病理确认。
f.分子分型，可以考虑用于从未吸烟的广泛期SCLC患者，以帮助鉴别诊断和评估潜在的靶向治疗选择。
g.虽然大多数肺癌患者的胸腔积液都是由肿瘤引起的，但也有少数患者的胸水多次行细胞病理学检查未发现肿瘤，且是非血性和非渗出性胸水。当这些因素和临床判断表明积液与肿瘤无关，应排除积液作为分期因素。心包积液的分类使用相同的标准。
h.选择标准包括：外周血涂片有核红细胞、中性粒细胞减少、或血小板减少，提示骨髓浸润。
i.见手术切除原则（SCL-C）。
j.纵膈分期方法包括纵隔镜检查、纵隔切开、支气管内或食管超声引导活检、和电视胸腔镜。如果内镜淋巴结活检阳性，则不需行其它的纵隔分期。
k.如果患者不是手术切除候选者或如果是寻求非手术治疗，则不需要病理纵隔分期。
i.见手术切除原则（SCL-C）。j.纵膈分期方法包括纵隔镜检查、纵隔切开、支气管内或食管超声引导活检、和电视胸腔镜。如果内镜淋巴结活检阳性，则不需行其它的纵隔分期。
k.如果患者不是手术切除候选者或如果是寻求非手术治疗，则不需要病理纵隔分期。
l.一些选择性的患者，可能会接受“全身治疗/放疗”作为手术的替代方案。
m.见系统性治疗原则（SCL-E）。
n.见放射治疗原则（SCL-F）。
o.对于接受辅助“全身治疗±放疗”的患者，只有在辅助治疗（SCL-6）完成后才应进行疗效评估；不要重复扫描以评估辅助治疗期间的疗效。
p.对于接受“全身治疗+同步放疗”的患者，只有在初始治疗（SCL-6）完成后才进行疗效评估；在初始治疗期间不要重复扫描以评估疗效。对于单纯接受全身治疗或全身治疗后序贯放疗的患者，应在每2个周期全身治疗后及治疗结束时行胸/腹/盆腔增强CT以评估疗效（SCL-6）。
m.见系统性治疗原则（SCL-E）。n.见放射治疗原则（SCL-F）。p.对于接受“全身治疗+同步放疗”的患者，只有在初始治疗（SCL-6）完成后才进行疗效评估；在初始治疗期间不要重复扫描以评估疗效。对于单纯接受全身治疗或全身治疗后序贯放疗的患者，应在每2个周期全身治疗后及治疗结束时行胸/腹/盆腔增强CT以评估疗效（SCL-6）。q.见支持治疗原则（SCL-D）。m.见系统性治疗原则（SCL-E）。n.见放射治疗原则（SCL-F）。q.见支持治疗原则（SCL-D）。r.对于无症状脑转移患者，在全脑放疗（WBRT）前接受系统性治疗，在每2个周期系统性治疗后和治疗结束时应复查脑部MRI（首选）或增强CT（SCL-6）。如果在系统性治疗期间出现脑部病灶进展，则开始行全脑放疗。s.在全身治疗期间，在每2–3个周期全身治疗后以及在治疗结束时进行胸/腹/盆腔增强CT以评估疗效（SCL-6）。b.见小细胞肺癌的体征和症状（SCL-A）。
d.对于发现脑转移，脑MRI比CT更敏感，优选于CT。
i.见手术切除原则（SCL-C）。
n.见放射治疗原则（SCL-F）。
t.见NCCN癌症生存者指南。u.对于全身状况差或神经认知功能受损的患者不推荐使用。在前瞻性试验中观察到，老年人（≥60岁）在接受PCI治疗后认知功能下降的几率增加；与密切监测相比，PCI的风险和获益应与这些患者仔细讨论。
v.在已经进行完全切除、病理分期为I-IIA（T1-2,N0,M0）的SCLC患者中，接受PCI的获益情况尚不清楚。参见“手术切除原则”（SCL-C）。
w.在一些经筛选的全身治疗后缓解的患者（特别是残留胸部病灶和小体积胸外转移灶），序贯行胸部放疗。
m.见系统性治疗原则（SCL-E）。
n.见放射治疗原则（SCL-F）。
q.见支持治疗原则（SCL-D）。
x.见NCCN姑息治疗指南。
y.在每2–3个周期的全身治疗后，应该进行胸/腹/盆腔增强CT以评估疗效。
第二部分小细胞肺癌的症状和体征（SCL-A）一、局部原发肿瘤的体征和症状
1.咳嗽—支气管内刺激，支气管压迫
2.咯血—通常是中央或空洞性病变
3.喘息—部分阻塞支气管内膜病变
4.发热—阻塞性肺炎
5.呼吸困难—支气管阻塞、肺炎、胸腔积液
二、原发肿瘤浸润或区域淋巴结转移引起的体征和症状
1.声音嘶哑—肿瘤侵犯或主动脉-肺动脉窗的淋巴结病变引起的左声带麻痹
2.膈肌抬高—膈神经受压
3.吞咽困难—由于食道压迫
4.胸痛—胸膜或胸壁受累，常为钝痛而非局限性
5.上腔静脉综合征—由于局部侵入纵隔或右侧气管旁区域的淋巴结病变
6.心包积液和填塞
7.颈部或锁骨上淋巴结肿大
三、胸外（血源性）转移所致的症状和体征
1.脑转移：
1.1头痛、局部无力或麻木、神志不清、说话含糊不清、步态不稳、不协调
2.软脑膜癌病：
2.1头痛、意识模糊、颅神经麻痹、复视、说话含糊不清、神经根背痛、脊髓压迫
3.肾上腺转移：
3.1腰背痛，肋脊角压痛
3.2由于肿瘤侵犯而导致肾上腺功能低下是罕见的
4.肝转移：
4.1右上腹疼痛或压痛、黄疸、乏力、发烧、肝肿大
5.骨转移：
5.1骨痛
5.2脊髓压迫—背痛、肌肉无力、麻木、感觉异常、大小便失禁
6.体质：
6.1食欲减退/恶病质—体重减轻
6.2疲劳
四、副肿瘤综合征的症状和体征
1.存在并不意味着转移或不治之症
2.内分泌：
2.1由于异位肽类激素的产生
2.2通常可在抗肿瘤治疗成功后逆转
2.3抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）：
2.3.1抗利尿激素（ADH）分泌
2.3.25%-10%的SCLC患者临床存在显著的低钠血症
2.3.3不适、虚弱、困惑、迟钝、血容量不足、恶心
2.3.4低钠血症、血容量正常、低血浆渗透压、尿渗透压异常、甲状腺和肾上腺功能正常
2.4库欣综合征：
2.4.1异位促肾上腺质激素分泌
2.4.2体重增加、满月脸、高血压、高血糖、全身虚弱
2.4.3高血清皮质醇及促肾上腺质激素、高钠血症、低钾血症、碱中毒
3.神经系统：所有特定的综合征都很少见
3.1如果怀疑是副肿瘤性神经系统综合征，可考虑行全面的副肿瘤抗体组合检查
3.2亚急性小脑变性[抗Yo抗体]—共济失调、构音障碍
3.3脑脊髓炎[ANNA-1（抗-Hu）抗体]—混乱、迟钝、痴呆
3.4感觉神经病[抗背根神经节抗体]—疼痛、感觉丧失
3.5Eaton-Lambert综合征[抗电压门控钙通道抗体]—无力、植物神经功能紊乱
3.6癌症相关性视网膜病变[抗恢复蛋白抗体]—视力丧失、畏光
4.血液学：
4.1慢性病贫血
4.2类白血病反应—白细胞增多症
4.3Trousseau综合征—游走性血栓性静脉炎
病理学检查原则（SCL-B）病理学评估?进?病理评估以确定肺肿瘤的组织学分类和相关分期参数。?世界卫生组织（WHO）肿瘤分类系统为肺肿瘤分类提供了基础，包括组织学亚型、分期因素、临床特征、分子特征、遗传学和流行病学。?SCLC是一种很差的神经内分泌癌。鉴别SCLC与其他神经内分泌肿瘤，特别是典型的和非典型类癌在流行病学、遗传学、治疗和预后等方面具有重要意义。?SCLC可通过高质量的木精和伊红（HE）染色切片在优质组织学标本上诊断或在良好组织学标本上诊断—保存的细胞学样品。?SCLC的特征是细胞质稀少、核质比高、颗粒状染色质、无或不明显的核仁。?SCLC细胞呈圆形、椭圆形或梭形，且核形明显、有丝分裂计数高。?鉴别SCLC与大细胞神经内分泌癌（LCNEC）最有用的特征是小细胞肺癌中核-胞浆比率高和核仁缺乏。?仔细计数有丝分裂是必要的，因为它是区分SCLC与典型和非典型类癌的最重要的组织学标准。?SCLC（核分裂：＞10个/2mm2视野）；非典型类癌（核分裂：2-10个/2mm2视野；典型类癌（核分裂：0-1个/2mm2视野）?有丝分裂应该在最高活动的区域和每2mm2的视野区域中计算，而不是每10倍高倍视野。?在接近每2mm2视野含2个或10个有丝分裂定义的临界值的肿瘤中，应计算至少3个2mm2视野，并使用计算的平均值（而不是单个视野最高的有丝分裂计数）来确定总体的有丝分裂率。?复合型小细胞肺癌包括小细胞肺癌和非小细胞肺癌组织成分（鳞状细胞癌、腺癌、梭形/多形性、或/和大细胞），没有非细胞肺癌组织最低的比例要求。只要小细胞肺癌中出现非小细胞肺癌组织成分，就可以成为复合型小细胞肺癌。免疫组化染色?免疫组化对有限样本SCLC的诊断有很大帮助。?几乎所有的SCLC对具有广泛反应性的细胞角蛋白抗体混合物呈阳性，如AE1/AE3和CAM5.2。?大多数SCLC对神经内分泌功能的标志物具有反应性，包括CD56/NCAM，突触素和嗜铬粒蛋白A。少于10%的SCLC对所有神经内分泌标记均为阴性。?甲状腺转录因-1（TTF-1）在85%-90%的SCLC中呈阳性。?Ki-67免疫染色在鉴别SCLC和类癌方面非常有帮助，特别是在难以计数有丝分裂的肿瘤细胞破碎或坏死的小活检样品中。?SCLC中Ki-67增殖指数一般为50%-%。手术切除原则（SCLC-C）1.在不到5%的SCLC患者中诊断I-IIA期SCLC。
2.最可能因手术而获益的患者是那些在标准分期评估后（包括胸部和上腹部的CT、脑成像和PET/CT成像），临床分期为I-IIA（T1-2,N0,M0）SCLC的患者。
2.1在切除前，所有患者均应接受纵隔镜检查或其他纵隔分期，以排除隐匿性淋巴结转移。这个也可包括内镜分期。
2.2对于手术切除的患者，首选的手术方式是肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术。
3.对完全切除的患者应进?术后全身治疗。无淋巴结转移的患者应单纯进行全身治疗。淋巴结转移患者应行术后同步或序贯全身治疗和纵隔放射治疗。N1淋巴结转移的患者可以考虑行术后纵隔放射治疗。
4.在病理分期I-IIA（T1-2，N0，M0）SCLC行全切除的患者中，预防性颅内照射（PCI）的效果尚不清楚。这些患者发生脑转移的风险比分期更高的局限期小细胞肺癌风险低，可能不能从PCI中获益。然而，在完全切除后发现病理IIB期或III期SCLC的患者中，PCI可能具有优势；因此，建议PCI。在全身状况差或神经认知功能受损的患者接受辅助全身治疗后，不推荐行PCI。
支持治疗原则（SCL-D）1.戒烟咨询、辅导和药物治疗
1.1使用5A准则：询问（ask）、劝告（advise）、评估（assess）、帮助（assist）和安排（arrange）。参见网址：