儿科医生经常会遇到腹痛患儿就诊，患儿哭闹厉害、家属万分着急，病情说不清常常给诊断带来诸多困难。儿科本身就是一哑科，急性腹痛更是隔着肚皮去猜肚子里的问题，还得排除腹腔外疾病，因此儿科医师必须有跨科思维，严格按照诊疗流程，才能降低漏诊或误诊。
1.分享2例腹痛患儿诊治过程
（1）腹痛伴呕吐，急性胃肠炎？
患儿，男，6月龄，因「呕吐半天」就诊。
患儿呕吐4～5次，非喷射性呕吐，解黄色稀烂大便2次，精神稍差，进食少，尿量偏少，近期无头颅外伤史。
查体：T36.8℃，R35次/分，HR次/分，神清，前囟平软，眼眶无凹陷，口唇稍干，颈无抵抗，皮肤弹性可，无皮疹，咽部无充血，心肺（-），腹部平软，未扪及包块，肠鸣音活跃，CRT2S，肌张力正常。
辅助检查：血常规：WBC15×/L,N81%，HBGg/L，PLT×/L，CRP8mg/L。急诊生化基本正常。
按急性胃肠炎给予补液护胃对症治疗，输液2小时左右患儿仍呕吐频繁，并表现出烦躁哭闹，面色苍白，再次查体右上腹似可触及一包块，实性，压之患儿哭闹明显。
追问病情家属诉患儿有阵发性哭闹情况，哭闹时紧握双手，面色苍白，输液至今未解大便，立即予开塞露通便解血便1次，再次评估生命体征相对平稳，完善腹部彩超示上腹部包块，横断面呈「同心圆」，予空气灌肠复位治疗。
（2）腹痛3天，伴咳嗽，什么病？
患儿，女，8岁，因「腹痛3天」入院。
偶有咳嗽，无发热，无呕吐腹泻，无血尿，无关节痛，精神可，胃纳一般，大小便正常。门诊按急性肠系膜淋巴结炎治疗效果欠佳收入院。5天前有「感冒」病史，口服感冒药（具体不详），否认有药物食物过敏史。
查体：查体：T37.0℃，R24次/分，HR90次/分，BP98/60mmHg，神清，皮肤弹性可，臀部可见少许皮疹，咽部稍充血，双侧扁桃体II肿大，心肺（-），腹部平软，脐周轻压痛，未扪及包块，肠鸣音正常。
辅助检查：血常规：WBC12×/L,N74%，HBGg/L，PLT×/L，CRP12mg/L，尿常规正常。大便常规潜血+；腹部彩超：肝胆脾胰彩超未见异常。脐周腹腔见多个低回声，边界清晰，较大1.2×0.6cm。右下腹腔未见明显肿大阑尾回声。
入院诊断：过敏性紫癜？
给予抗过敏、护胃等治疗，双下肢逐渐出现淡红色皮疹，皮疹高出皮肤，压之不退色，诊断过敏性紫癜（腹型），予加用地塞米松静滴，腹痛减轻但仍反复，无血便，查体无腹肌紧张，无包块，考虑腹部肠管受累所致，继续当前治疗，第2天查房患儿再次出现腹痛，疼痛难忍，并解血便一次，此时已想到可能合并肠套叠，即行腹部彩超及腹平片检查，腹部平片结果提示部分肠管扩张，可见气液面。腹部彩超证实为肠套叠，给予空气灌肠，护胃、激素等治疗。
2.病例特点分析及总结
（1）2例患儿均为腹痛就诊，婴幼儿腹痛通常不会表达，哭闹为婴幼儿腹痛表现，特点是突发、剧烈、有节律性。婴儿可表现为哭闹不安、面色苍白、紧握双拳、屈膝缩腹、手足乱动、发作时间可长可短。年长儿能表达腹痛，但对疼痛性质难以形容。
（2）肠套叠小孩腹部查体常常因小孩疼痛、肌紧张而无法配合，故容易漏诊。
（3）2例患儿最后明确诊断均为彩超证实，据统计超声的准确率有90%左右，故有怀疑肠套叠病人可首先彩超。但也有不足之处：对于早期的肠套叠，复杂型肠套叠诊断率较低。
（4）第1位患儿发病时间短，没有明显脱水病史，但精神反应差，按肠胃炎治疗病情加重，此时应该注意到诊断是否有误，及时发现问题并采取相应诊疗措施。第2例患儿腹痛也按胃肠炎处理，病情发展出现皮疹后明确诊断。这也是过敏性紫癜一个特点，皮疹可于病初或起病后1-2周才出现，有时易误诊为急腹症；其次按常规治疗效果差时除了想到诊断是否正确，也要注意有无并发症的出现如肠套叠、肠穿孔，及时处理。
（5）腹痛不只是腹部疾病症状，它可以涉及肝胆胰脾胃肠血管，心脏、内分泌、肾脏、血液、妇产科等，因此需要接诊医生有跨学科思维，严格按照腹痛诊疗思路去把关，才能减少漏诊误诊。
3.有以下情况要考虑外科性疾病可能
（1）急剧起病、剧痛，特别是疼痛持续超过3小时；
（2）先有腹痛，后有发热；
（3）先腹痛、后出现频繁呕吐、但不腹泻，尤其伴有便秘、肛门不排气、腹胀等更提示梗阻性疾病的可能；
（4）有压痛及腹肌紧张；
（5）摸到包块。
4.急性腹痛诊疗思路
5.总结
急性腹痛患儿就诊，一定要先评估生命体征是否稳定，现行相关检查治疗。日常工作中要记得：腹痛行医需谨慎，腹痛不止急腹症，时时不忘多根弦，暴心酮症不清闲。
本文作者：医院郭凯平
编辑：周萌萌
题图：shutterstock
投稿邮箱：zhoumm
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参考文献
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[2]杨颖越.儿童腹型过敏性紫癜49例分析诊治体会[J].陕西医学杂志.9（41）：
[3]江载芳、申昆玲、沈颖等.诸福棠实用儿科学[M].第8版.北京.人民卫生出版社，：.
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