急性淋巴结炎治疗专科医院

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TUhjnbcbe - 2021/1/29 15:50:00
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临床上遇到抗感染治疗无效、迁延不愈的肺炎患者,下一步应该怎么做:是换一种抗菌药物再做尝试,还是进行更深入的检查重新明确病因?这个来自医院感染科的精彩病例或许能给大家一些启示。

01病史简介

男性,60岁,江苏人,长期于西藏工作,-09-10医院感染病科

主诉:咳嗽、咳痰1年余。

现病史:

-06劳累后出现咳嗽,咳少量黄白色痰,量不多,伴右侧胸前区疼痛,与呼吸运动相关,无发热、盗汗、消瘦、胸闷、气促等。-06-03医院就诊,查血结果不详,胸部CT平扫:双肺肺炎,不排除干酪样肺炎,予头孢类抗感染9天,咳嗽、咳痰、胸痛无缓解。

-06-17医院,查T-SPOTA抗原/B抗原:0/0;血CEA、CYFRA21、SCC、NSE阴性;胸部增强CT:右肺中叶阴影及双肺多发小结节,建议抗炎后复查,占位病变不除外;右肺门淋巴结肿大;两肺少量慢性炎症;纵隔数枚小淋巴结;双侧胸膜局部增厚;肺功能:气道阻力、通气及弥散功能均正常;-06-21支气管镜:右中叶内侧段支气管下支见黄色粘稠分泌物,吸净后见管腔狭小,周围粘膜略充血,行支气管粘膜活检;余支气管管腔通畅。灌洗液细菌、真菌涂片及培养阴性,涂片找抗酸杆菌阴性;粘膜组织mNGS:阴性;(灌洗液、刷检)未找到肿瘤细胞;病理:极碎散支气管粘膜组织伴纤维增生和少量淋巴细胞浸润和碳末沉着,小区见少量异型黏膜型腺上皮,恶性不能除外。考虑肺部感染,予头孢美唑2gbid抗感染3d,诉咳嗽、咳痰稍好转,予头孢丙烯口服出院。

-08患者仍持续有咳嗽、咳黄白脓痰,医院予静脉滴注「青霉素类」1月余,咳嗽、咳痰稍缓解。后续仍间断有咳嗽咳痰。

-9因咳嗽、咳痰持续,医院就诊,查WBC正常,肺炎支原体抗体阴性,多项肿瘤标志物阴性,胸部增强CT:两肺多发空腔病灶伴部分实变,未予治疗。

为明确病因收治我科。病程中患者饮食、睡眠尚可,体重变化不明显。

既往史:-08发现血糖升高,未进一步检查,未服用降糖药物。

02入院检查

体格检查:

T:36.2℃ P:80次/分R:18次/分BP:/80mmHg

神清,精神可,左肺呼吸音清,未及啰音,右下肺可及少许湿罗音。

实验室检查:

血常规:WBC6.48X10^9/L,N48.3%,Hbg/L,PLTX10^9/L;

炎症标志物:ESR:5mm/H,CRP:27.4mg/L,PCT:0.04ng/mL;

动脉血气分析(未吸氧):pH7.42,PaOmmHg,PaCOmmHg,SpO%;

生化:ALT/AST:49/48U/L;肾功能未见明显异常;

T-SPOTA抗原/B抗原:7/4;

肿瘤标志物:CEA2.2ng/ml,CA:39.5U/ml,NSE15.1ng/ml,CYFRA-.3ng/ml;

自身抗体、免疫球蛋白全套:阴性。

03临床分析

病史特点:

患者中老年男性,慢性病程,病程1年,以咳嗽咳痰为主要表现,胸部CT起初表现为右中肺为主的磨玻璃影伴空洞形成,右下肺后段亦有少许磨玻璃影伴空洞,形态跟右中肺病灶一致。后肺部病灶进展为右肺上中下叶磨玻璃病变伴大小不等囊性改变,左肺多发中心透明结节(麦圈征或cheerio征),无发热、盗汗等毒性症状,炎症标志物仅CRP轻度升高,常规微生物检查和二代基因测序均阴性,抗感染治疗无效。

尽管胸部CT表现为「炎症」,考虑非感染性疾病可能大,具体分析如下:

肺恶性肿瘤:仔细比较前后的多次CT,肺内病灶逐渐增大增多,持续进展,整个病程中每个病灶从未吸收缩小过,形态上表现为磨玻璃病变伴囊性病灶、多发中心透明结节,需考虑肺恶性肿瘤,特别是粘液腺癌。可行痰找脱落细胞、支气管镜肺活检或CT引导下肺穿刺活检以进一步明确。

肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症:常见于年轻人,男性多于女性,与吸烟相关,组织病理学特征是朗格汉斯细胞及嗜酸性细胞混合浸润,10-15%患者有肺外累及。胸部CT期初可表现为边界清晰或星状的小叶中央型结节,这些结节可出现空洞,形成「麦圈征」。多个不同大小、形状怪异的薄壁囊肿通常弥漫性分布于整个上肺部和中肺部,部分囊肿类似于肺气肿性肺大疱。该患者虽非好发年龄,但胸部CT见麦圈征、多发大小不等囊样结构,需考虑该疾病可能,可进一步行肺活检以明确。

肺淋巴管平滑肌瘤:常发生于育龄女性,由肺部平滑肌细胞错构瘤性增生和聚集所致。胸部CT多表现为多个囊肿弥漫性分布于整个肺部。该患者为中老年男性,病灶主要累及右肺,故可能性小。

04进一步检查、诊治过程和治疗反应

-09-11拟行CT引导下肺穿刺活检,但CT下见右肺多发空腔性病变,与支气管相通,考虑活检风险大,故暂缓此项创伤性检查;患者咳痰为白粘痰为主,量每日10ml左右,嘱多留痰标本送痰微生物及找脱落细胞,后续报告:两次痰找脱落细胞阴性;痰涂片找细菌见少量G+球菌及G-杆菌,痰涂片找抗酸杆菌阴性;痰细菌真菌培养均阴性;

-09-14行支气管镜检查,术中见各支气管管腔通畅,粘膜光滑,未见新生物;刷检未见明显恶性肿瘤细胞。细针穿刺涂片(ROSE)见少量异形细胞;

-09-16肺活检(09-14采集)病理报告:粘液腺癌。诊断明确,转呼吸科拟行抗肿瘤治疗。

05最后诊断与诊断依据

最后诊断:

肺粘液腺癌

诊断依据:

患者中老年男性,病程1年余,以咳嗽咳痰为主要表现,炎症标志物仅CRP轻度升高,胸部CT期初表现为右肺中叶磨玻璃影伴空洞形成,右肺下叶见磨玻璃影伴空洞形成,抗感染治疗效果不佳。后肺部病灶进展为右肺上中下叶磨玻璃病变伴大小不等囊性改变,左肺多发中心透明结节(麦圈征)。经支气管肺活检(TBLB)病理报告肺粘液腺癌,故诊断明确。

06经验与体会

肺炎型肺癌是一类特殊类型的肺癌,肺部影像类似于肺炎,容易误诊为肺炎,但患者通常无发热、盗汗等毒性症状,典型表现为咳大量白色泡沫样痰,痰量可高达-ml/天,抗感染无效,随访CT病灶不吸收,且逐渐进展。肺炎型肺癌最主要的病理类型以粘液腺癌多见。本例患者起病初期就表现为右肺中叶为主的磨玻璃影伴空洞形成,形似「肺炎」,予以抗感染治疗疗效不佳,病灶持续进展,累及多个肺叶,故需考虑粘液腺癌的可能。虽患者外院曾行支气管镜,但仅行支气管粘膜活检,未行TBLB,故病理仅见少量异型黏膜型腺上皮,未能明确。

胸部CT分辨率高,可以展示肺部解剖结构和病灶的细微变化,病灶形态、部位、数量、大小、变化速度以及对治疗的反应,借此可以评估肺部病灶为感染性或非感染性疾病、肺部感染的可能的病原体。研究显示IV期肺粘液腺癌,可表现为肿块型、肿块联合实变型及肺炎型,其中晚期患者肺炎型占50%。肺粘液腺癌进展缓慢,误诊时间可以长达数年;CT上可见麦圈征、软组织密度影,通常病灶持续进展无吸收;PET/CT通常代谢不高,鉴别价值有限。

我科收治许多影像学酷似肺炎而实为非感染引起的所谓「类肺炎」案列,包括结节病、肺泡蛋白沉积症、淋巴瘤、粘液腺癌、结缔组织病肺部浸润等。临床上遇到患者抗感染治疗效果不佳,需同时考虑非感染性疾病的可能,并非不断升级抗菌药物,或一味更换各种抗感染药物。对于疑难复杂病例,临床医生应积极采集多种微生物和/或组织病理学标本,包括通过支气管镜或经皮穿刺等创伤性检查采集标本,以尽快明确疾病诊断,并进行针对性治疗。

首发:SIFIC感染官微

作者:金文婷马玉燕

审阅:胡必杰潘珏

排版:飞腾

投稿:xiangfeiteng

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题图:站酷海洛

参考文献

[1]ChaYJ,KimHR,LeeHJ.clinicalcourseofstageIVinvasivemucinousadenocarcinomaoftheIung.LungCancer,,:82-88.

[2]RajuS,GhoshS,MehtaAC.ChestCTSignsinPulmonaryDisease:APictorialReview[J].Chest,,(6):-.

[3]金文婷,马玉燕,王萌冉等.基于胸部CT影像学表现的肺部感染病原体的评估与甄别[J].中国临床医学.,27(4):-

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