精索静脉曲张（VC）是指精索蔓状静脉丛因各种原因致精索内静脉血流回流不畅或静脉瓣不全导致静脉回流，而引起局部静脉异常伸长、扩张及迂曲，阴囊内形成血管性团块。然而，临床医生对青少年VC认识仍存在不足，尤其在手术指征、手术时机及保守治疗的风险等方面存在很多争议。
病因
目前，VC的确切病因尚不清楚，一般认为是多种因素综合影响的结果，核心机制为静脉压力的增高及精索静脉瓣的缺乏或功能不全。
左侧VC远多于右侧的原因可能为：①左侧精索静脉因呈直角汇入左肾静脉而承受更大静脉压；②左侧精索内静脉行程较对侧长，使血液回流时压力升高；③左侧精索内静脉瓣缺如。
继发性VC的常见病因有：胡桃夹综合征、左肾静脉或腔静脉内瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等。
诊断
1.病史
VC多在体检时被发现，也有患儿自我扪及或家长发现患儿阴囊无痛性蚯蚓状团块。
典型的VC主要表现为站立时患侧阴囊下垂，有时伴局部坠胀、坠痛感，可向同侧腹股沟、下腹部、腰部及会阴部放射。劳累、行走站立过久后症状加重，休息、平卧后症状减轻或消失。
2.体格检查
首先进行站立位阴囊视诊，之后进行阴囊触诊，以了解阴囊内是否存在迂曲、扩张的静脉团。检査时注意双侧睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索血管等。
体格检查时应常规进行Valsalva动作（即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，以增加腹压，达到更好的效果）来验证扩张、迂曲的静脉团块是否更明显。站立位检查结束后改仰卧位，平卧5min后重点观察精索静脉曲张的程度有无得到缓解。
3.辅助检查
（1）影像学检查超声检查
可以清晰显示精索静脉内径、有无反流及Valsalva动作后变化，相较于体格检查特异性（94%）与敏感性（97%）更高，可重复度也更高，因此更具客观性。
VC患儿进行超声检查的另一个目的是评估睾丸体积，不仅能帮助评估VC引起的器质性损害，也能作为手术指征之一。
睾丸体积（ml）=睾丸三径（mm）的乘积×0.。而根据睾丸体积则能推算睾丸萎缩指数，具体公式如下：睾丸萎缩指数=（健侧睾丸体积-患侧睾丸体积）/健侧睾丸体积%。当睾丸萎缩指数15%时，可认为存在患侧睾丸发育不良或萎缩；而当睾丸萎缩指数20%及最大反流速度38cm/s时，睾丸受损会比较严重且很难自愈，建议将之作为手术指征。
对于青少年VC患儿来说，至少应该每半年接受一次超声检査以了解病情进展情况。
（2）睾丸功能及其相关检查
目前没有青少年精液分析的标准数据，因此不能将其作为青少年VC患儿的常规检查项目，也不能据此判断其疾病严重程度与预后。仅当患儿外阴发有达到TannerV级时可以参考成人精液标准，将精液分析作为一项可选的随访项目。
4.分类与分级
根据VC病因可将其分为原发性和继发性两大类。根据体格及超声检查结果又可将VC分为四个等级，具体如下：
①亚临床型：查体阴性，彩色多普勒超声或静脉造影检查可发现；
②I度（轻度）：仅在作Valsalva试验时可以触及曲张的精索静脉：
③Ⅱ度（中度）：不做Valsalva试验，静息即可触及曲张的精索静脉；
④Ⅲ度（重度）：任何时候均可通过肉眼观察即发现曲张的精索静脉。
5.鉴别诊断
青少年VC通常需与阴囊内体积可变化的包块进行鉴别，如精索鞘膜积液、腹股沟斜疝、阴囊内的脉管瘤等。通常通过体格检查和彩色超声检査就能进行鉴别。
治疗
1.保守治疗
（1）行为治疗
主要包括生活方式与饮食的调节、物理疗法等。
（2）药物治疗
目前无青少年药物治疗相关报道，药物治疗的安全性和有效性需进一步研究。
2.手术治疗
（1）手术指征
青春期进行VC筛查和治疗并不会提高成人后的生育机会。因此，应该严格掌握青少年行VC手术治疗的指征，需至少达到以下几点中的一点：
①VC合并睾丸发育滞后，包括患侧睾丸较健侧睾丸体积缩小20%或2ml以上、连续随访发现患侧睾丸进行性发育滞后（睾丸体积差显著增大）、双侧睾丸总容量相对同等Tanner分级的正常睾丸总容量减小；
②睾丸存在其他影响生育的情况；
③双侧可扪及的VC；
④外阴TannerV级青少年，多次精液质量异常；
⑤VC引起严重疼痛不适等症状；
⑥导致身心不适的巨大VC。
（2）手术方式
手术结扎精索内静脉是治疗VC最主要的手段。目前的手术方式包括开放手术、腹腔镜手术和显微镜手术。手术结扎可以在腹股沟管下、腹股沟管内、腹股沟管上等不同层面。
采用显微镜在腹股沟管或腹股沟管以下平面行精索内静脉结扎，术后复发率和并发症发生率低，且创伤小。
采用腹腔镜在腹股沟管上平面的精索内静脉结扎技术，结扎的静脉数量少，结合阴囊内注射亚甲蓝观察淋巴管，能保留淋巴管预防术后睾丸鞘膜积液形成。在行腹腔镜精索内静脉结扎时，可以保留/结扎睾丸动脉。但保留睾丸动脉在术后睾丸追赶生长和降低睾丸萎缩率方面可能没有任何优势，并可能导致较高的复发率。若腹腔镜下精索内静脉结扎术保留睾丸动脉后复发，不建议再次保留睾丸动脉。
介入下精索内静脉栓塞术是在介入下逆行或顺行对精索内静脉硬化，同时也能保留淋巴管。尽管这种方法的创伤小，无须全身麻醉，但会增大辐射伤害，且复发率相对较高。
因此，在选择手术方式时应该结合患儿实际情况、医院条件、术者手术经验等因素充分考虑。
（3）手术并发症
①鞘膜积液：手术最常见的并发症，目前广泛认为与淋巴管的损伤有关。术中不慎结扎淋巴管，导致淋巴液回流障碍，睾丸鞘膜腔产生的液体量大于吸收量，从而产生鞘膜积液。
②睾丸萎缩：发生的原因可能是手术结扎位置较低，睾丸侧支动脉一并被阻断，从而影响了睾丸血供，导致睾丸发生缺血萎缩。
③VC复发与再发：可能与以下原因有关术中结扎精索内静脉不完全、术中未发现同侧精索静脉三组间存在交通支而予以结扎导致术后复发或再发、左右精索静脉存在交通支和术中神经损伤。
④输精管损伤：VC手术理论上的并发症一般可正确辨认并加以分离，术中切忌将包括输精管及其动脉等一并结扎，否则将出现严重后果。
⑤其他并发症：包括术后腰背部、睾丸疼痛，可能与精索本身的解剖结构相关，手术中过分牵拉精索可以引起肾区不适等。
参考文献：中华医学会小儿外科学分会泌尿学组.青少年精索静脉曲张诊治中国小儿泌尿外科专家共识（J）.中华小儿外科杂志，,41（9）：-.
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