于文滨，医院胃肠外科副主任，主任医师，教授，博士研究生导师。中华医学会外科分会代谢外科学组委员、中国医师协会微无创医学专委会外科单孔专业委员会委员、山东省医学会普外分会委员、医院学会胃肠外科分会主任委员、山东省医师协会胃肠外科医师分会副主任委员、山东省医学会普外分会ERAS学组副组长。《腹腔镜外科杂志》《山东大学学报（医学版）》编委、SCI收录杂志《SurgicalandRadiologicalAnatomy》审稿专家。
功能性腹腔镜在腔镜胃癌根治术中的应用于文滨魏猛陈成张光永李真王立梅翟永华胡三元自年Mouret在法国成功实施第一台腹腔镜胆囊切除术以来，外科学进入了全新的微创时代。30余年来，腹腔镜手术以其创伤小、术后恢复快、瘢痕小等突出的微创优势对传统开放手术造成巨大冲击。随着腔镜外科理念和设备的发展，以及外科医师手术技巧的不断提升，腹腔镜手术在普外科、胸外科、泌尿外科、妇科等学科得到广泛应用和推广，并有取代开放手术成为首选术式的趋势。腹腔镜手术的手术适应证也逐渐拓宽，以普外科为例，已从简单的腹腔镜胆囊切除术发展到复杂的全腹腔镜胰十二指肠切除术。为了达到和满足日益扩大的腔镜手术的挑战和需求，腹腔镜设备也经历了技术和理念的更新。作为我国腹腔镜外科发展的开拓者之一，胡三元教授总结自身经验并结合腹腔镜的发展现状，提出了“功能性腹腔镜”的概念，即指在传统腹腔镜成像的基础上赋予和增加某些特定的功能。目前，功能性腹腔镜主要有两种形式：①强化传统腹腔镜自身的功能，比如3D、4K腹腔镜技术。②赋予传统腹腔镜某些新的功能，比如荧光腹腔镜技术。功能性腹腔镜的发展提高了腹腔镜自身的性能，更能够满足复杂手术的要求；在彻底、规范根治肿瘤的基础上进一步减少了手术创伤和手术时间，减少了并发症的发生，更能够体现微创、精准、安全的外科理念。自年Kitano等首次报道腹腔镜胃癌根治术以来，腹腔镜技术在胃癌的治疗中获得了长足的发展，经历了腹腔镜辅助胃癌根治术到完全腹腔镜胃癌根治术的过渡，即从开始的腔镜下清扫淋巴结和切除肿瘤发展到在完全腔镜下实现消化道重建，对术者和腹腔镜设备都提出了新的挑战。功能性腹腔镜的出现对于应对日益增加的需求和挑战起到了不可替代的推动作用。笔者就功能性腹腔镜在腔镜胃癌根治术中的应用现状进行阐述。一、吲哚菁绿标记荧光腹腔镜在腔镜胃癌根治术中的应用
从腹腔镜辅助胃癌根治术到完全腹腔镜手术的过渡，对于减少手术创伤、缩短辅助切口长度，特别是对于肿瘤位置较高、全胃切除、肥胖及肋弓较低的患者更具有优势。然而，全腹腔镜胃癌根治术由于缺少手的触觉感知，对胃肿瘤，尤其是没有侵及浆膜的肿瘤，术中的精准定位是比较困难的；另外，对于早期胃癌患者行内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）后是否需要加行淋巴结清扫，以及对于进展期胃癌如何保证术中淋巴清扫的彻底性；如何在腔镜下评价吻合口血液供应以减少由于血液供应障碍引起的吻合口漏的发生，这些问题在全腹腔镜胃癌根治术中在某种程度上困扰着胃肠外科医师，并成为全腹腔镜胃癌根治术的瓶颈。吲哚菁绿(ICG)标记近红外成像荧光腹腔镜技术的出现在某种程度上为应对这些挑战提供了一个行之有效的解决方法。作为功能性腹腔镜的重要代表之一，ICG标记荧光腹腔镜是在传统腹腔镜基础上添加荧光模块，利用ICG的独特荧光特性，将荧光激发与荧光接收显影融合在一起，达成ICG的荧光成像，从而在腔镜下实现肿瘤定位、淋巴导航及组织血液供应评估的功能，并借此对腹腔镜手术提供指导。ICG是一种相对无毒副作用的荧光染色剂，其临床应用在年即得到了美国食品和药品监督管理局(FoodandDrugAdministration，FDA)的批准，在无变态反应且低于2.0mg/kg体质量的浓度下应用完全无任何毒副作用。ICG标记荧光腹腔镜在胃癌根治术中的应用主要包括两方面。（一）通过胃镜下胃癌瘤周ICG标记实现腔镜下对胃肿瘤的精确定位
局部注射ICG后，一部分与组织中的白蛋白结合而存留在局部并向周围蔓延，通过荧光腹腔镜观察，可以发现胃壁荧光的扩散范围。Ushimaru等发现肿瘤多数位于荧光染色范围的中心部位。笔者的观察也证实了这一点，还发现荧光边缘与肿瘤的周边距离也有一定的规律。结合术前胃镜、强化CT等检查，可根据荧光范围协助判断恰当的手术切线。术中在取出胃标本后，经快速冰冻病理及术后常规病理检查均得到切缘阴性的结果，基本符合胃癌根治性切除对切缘的要求。这表明ICG标记荧光腹腔镜系统不仅可以实现腔镜下肿瘤的精准定位，还能协助确定合适的切线。这为在保证完整切除肿瘤的前提下避免过度扩大手术范围及手术方式的选择提供了重要参考。（二）通过胃镜下胃癌的瘤周ICG标记实现腔镜下胃癌淋巴引流的导航
局部注射ICG后，一部分逐渐被淋巴系统吸收，与淋巴管内白蛋白结合后随淋巴管引流至淋巴结最终回流至血液系统在肝脏内分解代谢，淋巴液的回流速度缓慢加之淋巴结的存在使淋巴系统对ICG的转运速率很慢，因此ICG可以在淋巴系统内存在较长时间，这就使ICG应用于淋巴引流导航成为可能。ICG导航胃癌的淋巴引流主要有两方面的应用：①术中ICG标记用于早期胃癌前哨淋巴结的标记活检。②术前ICG标记用于进展期胃癌的淋巴引流导航。对于ICG淋巴结导航在胃癌中的应用，早期文献报道主要集中在前哨淋巴结标记活检。胃癌的前哨淋巴结是指胃癌淋巴引流最先到达的一个或多个淋巴结，大部分的研究认为前哨淋巴结癌转移阴性时，其远期淋巴结癌转移的概率几乎为零。ICG标记完成后，荧光腹腔镜下动态观察肿瘤淋巴引流情况，当荧光染色淋巴结数量达到3～5枚时，或者在观察时间段内（标记完成后15～20min）出现荧光的淋巴结即视为前哨淋巴结，摘除后送检快速病理及RT-PCR检测，对于快速病理及RT-PCR结果均为阴性的患者行D1淋巴结清扫；而对于快速病理及RT-PCR结果为阳性的（二者中有一项检测为阳性或二者检测均为阳性）患者则需行D2淋巴结清扫。因此，通过前哨淋巴结活检可避免对前哨淋巴结转移阴性的早期胃癌患者过度的淋巴结清扫，从而减轻手术创伤降低术后并发症的出现。但是不可否认，该技术存在一定的假阴性率：①因为术中快速病理的假阴性；②因为肿瘤淋巴结的跳跃转移。近年来随着ESD的兴起，ESD结合腔镜下前哨淋巴结活检技术在早期胃癌中的应用成为新的热点话题。虽然早期胃癌的淋巴结转移率很低，但患者一旦出现淋巴结转移而未行清扫时将会面临完全不一样的预后。因此，前哨淋巴结活检技术为ESD提供了另外一层保障，对于某些存在高危因素的胃早癌患者，如溃疡型病变、分化较差及术前强化CT发现胃周肿大淋巴结的患者，在ESD的同时进行ICG标记荧光腹腔镜下前哨淋巴结活检，可以为早期胃癌患者提供精准、微创和安全的治疗方案，而目前该技术尚处在经验积累和摸索阶段，尚未见相关报道。近年来，ICG标记淋巴导航技术指导淋巴结的清扫已逐渐成为腹腔镜进展期胃癌根治术的热点话题。术前16～24h完成胃镜下ICG瘤周标记，术中通过荧光腹腔镜观察胃周淋巴结的荧光情况，并判断所属淋巴结的站点，对于荧光阳性的淋巴结站点进行全站清扫，对于未出现荧光而淋巴结肿大的站点亦进行全站清扫。研究发现，ICG标记荧光腹腔镜技术可显著提高胃癌根治术中淋巴结的清扫数量，进而保证淋巴清扫的彻底性。此外笔者亦发现，ICG标记淋巴导航技术可显著提高非肿大淋巴结（直径5mm）的检出数量，但对于转移阳性淋巴结检出率并无影响，亦即ICG荧光染色的淋巴结并不一定转移阳性。另外笔者的经验，ICG标记荧光腹腔镜技术还可帮助术者在手术过程中正确辨认解剖层次，协助术者准确的寻找组织间隙，保证手术规范、安全、高效进行。在消化道重建完成后，静脉注射ICG，通过荧光腹腔镜观察吻合口周围胃壁和肠管的荧光强度实现对吻合口血液供应的评估，从而降低术后吻合口并发症的发生率。ICG注射入血后绝大多数（98%）迅速与血中白蛋白和脂蛋白结合，结合后的ICG因无法通过血管壁外溢而被限制在血管内并随血液循环至组织器官的毛细血管，因此通过荧光腹腔镜观察组织的荧光程度可判断组织的血液灌注情况。根据Sherwinter等报道的评分系统，对组织的荧光情况进行评分，一般认为评分超过3分时组织血液供应较好，可有效避免消化道漏的出现。该技术在腹腔镜结直肠癌等手术中应用较为广泛，在胃癌根治术中的应用亦有报道，研究发现当术中吻合口周围组织Sherwinter评分超过3分时，术后吻合口漏的发生概率明显降低，显著提高了手术的安全性。二、3D腹腔镜技术
3D腹腔镜技术是在传统腹腔镜手术基础上融入了三维成像技术，使其具备了三维成像的功能，是传统腹腔镜视野功能上的创新，因此3D腹腔镜技术亦属于功能性腹腔镜的范畴。与传统2D腹腔镜相比，3D腹腔镜技术更利于初学者掌握腔镜基本手术操作，大量RCT研究表明这种优势主要表现在3D腹腔镜技术可帮助练习者缩短手术时间，减少操作错误率，提高操作的精准性。由于3D腹腔镜技术只是赋予了2D腹腔镜三维成像的功能，是基于成熟、规范的2D腹腔镜手术方式基础上的创新，因此3D腹腔镜技术的适应证与2D腹腔镜手术相当。良好的视野纵深感和精确的空间定位性，使得3D腹腔镜技术在各类普外科手术领域可以有效缩短手术时间，尤其是对于需要腔镜下缝合等精细操作的手术，这种优势更为明显。由于胃的血液供应丰富、解剖层次多样、淋巴清扫范围广加之消化道重建的复杂性，使得腹腔镜胃癌手术难度较大，对于术者要求较高。传统2D腹腔镜呈现的平面视野缺乏纵深感，术者往往需要较长的学习曲线，而3D腹腔镜技术的出现使之有了较大的改观。影响胃癌手术进程最主要的并发症为清扫淋巴结和裸化血管时的术中出血，这也常常是导致中转开腹的原因。3D腹腔镜技术因其能获得更明显的视野纵深感和更强的空间定位性，更有利于术者对胃周围解剖层面的立体辨识，从而在一些重要血管的分离裸化和淋巴结清扫等过程中，准确地进行分离操作，显著降低术中出血概率及出血量，这一优势已得到大多数研究的证实。以幽门下区为例，在清扫第6组淋巴结时，胃网膜右动脉、静脉及胰头并非在于同一解剖层面内，胃网膜右静脉根部常位于胰头下缘，而胃网膜右动脉根部通常接近胰头上缘，两者并不伴行且在胰头部存在轻微的“爬坡”过程，需要分开处理。这种微妙的上下前后关系在2D腹腔镜下难以体现，而在3D腹腔镜下，这种立体的解剖关系清晰可见，从而使术者在操作过程中精细地完成淋巴结的清扫和血管的裸化，最大限度地避免血管损伤出血。另外，3D腹腔镜技术还可显著缩短淋巴结清扫的时间，并可增加淋巴结清扫的总数以及第8a、11p组淋巴结的数目。在胃癌根治术中，消化道重建的过程往往是影响手术时间和术后并发症的最主要因素，并且近年来腹腔镜下消化道重建的方式层出不穷，使得全腹腔镜下消化道重建成为热点话题，高质量的重建方式更成为决定手术成功与否的关键因素。传统的2D腹腔镜技术因缺乏立体感、真实感的视野使得消化道重建的难度较大，并且术者有时往往难以判断切缘或吻合距离。而在3D腹腔镜下，有明显纵深感和空间感的视野可大大降低重建过程的难度，并且可以帮助术者在腹腔内即可确认吻合口距离，并精准的确保有效切缘，从而易于重建的过程并显著提升腔镜下的吻合水平。另外，在进行消化道重建的缝合操作时，3D视野对缝合组织距离的判断和缝线的抓持、衔接及打结等操作的三维立体判断都有显著的优势，可以更准确地判断缝针的位置和方向，易于缝合的过程并增加缝合的准确性，进而在缩短手术时间的同时降低术后消化道漏等并发症的发生率。当然，3D腹腔镜技术仍存在尚需改进之处：①由于成像原理的原因，术者需全程佩戴3D偏振眼镜，而长时间佩戴眼镜带来的辐辏调节冲突会导致术者出现视疲劳，术者呼出的水蒸气容易在镜片上凝结成水雾而影响观察，而目前的裸眼3D技术仅能使主刀医师一人免于佩戴眼镜。②由于3D腹腔镜镜头所具备的放大高清立体效果，镜头轻微的震颤或小幅度的快速调整都会使视频图像出现显著的晃动，长时间的手术过程会使术者感到明显的眩晕、头痛、重影等视觉不适或视疲劳。③由于3D腹腔镜系统本身的成像特性，3D腹腔镜镜头前存在“