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TUhjnbcbe - 2021/1/18 23:48:00

颈部淋巴结肿大的

病因与鉴别诊断

颈部淋巴结肿大是儿科临床中十分常见的主诉症状,儿童时期是淋巴组织发育旺盛期。很多健康儿童都有可触及的颈部淋巴结,一般小于1公分。颈部淋巴结之所以重要是因为其接纳来自口咽、鼻、眼、耳、呼吸系统的淋巴回流,这些组织与器官是人体与外界沟通的渠道。对于肿大的颈部淋巴结应根据患儿的年龄,淋巴结的部位及质地,以及相关症状综合评估。

病史采集要点

淋巴结肿大的持续时间?按病程分为急性(2周)、亚急性(2-6周)、慢性(6周)。

淋巴结大小的变化情况?

是否伴有发热、体重减轻、夜间盗汗、皮肤瘀斑、疲劳等相关症状?

之前是否接受过治疗以及治疗手段?

近期是否有动物接触史或旅行史?

体格检查要点

头颈部淋巴结可按解剖部位分为颏下区、颌下区、腮腺区、颈前区、颈后区和锁骨上区。体检时需检查淋巴结的大小和位置,单侧还是双侧增大、质地的硬软、活动度,是否融合、有波动感,是否触痛、有皮肤红疹或皮温升高及颈部运动受限等情况。

儿童颈部淋巴结肿大病因包括但不仅限于

壹-感染

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病毒

急性感染-儿童颈部淋巴结肿大最常见的病因是病毒感染。常有发热、流涕、咽痛等病毒感染前驱症状,表现为单侧或双侧淋巴结肿大伴触痛。淋巴结肿痛一般与其他病毒感染的症状同时消失。常见病毒包括鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒。淋巴结肿大多为自限性、无并发症。通常在4-7天缓解,如果4-7天症状未缓解,应考虑原发或继发细菌感染。

亚急性或慢性感染-另一些病毒感染所致的淋巴结肿大可呈亚急性或慢性过程,如EB病毒(EBV)、巨细胞病毒(CMV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)。EBV是传染性单核细胞增多症的病原体,临床表现可与CMV感染相似,可有疲劳、发热、淋巴结肿痛,EBV感染时可伴咽炎,CMV则较少伴咽炎。HIV也可致患儿淋巴结反应性增生,常伴发热、疲劳等症状。

病毒感染所致的淋巴结反应性增生通常只需支持治疗,但有时继发细菌感染。相应的病原学检测有助于诊断。

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急性细菌感染所致淋巴结炎,发病率仅次于病毒感染所致淋巴结反应性增生。

最常见病原体是金黄色葡萄球菌、A族溶血性链球菌(GAS)、B族溶血性链球菌(GBS,多见于新生儿)和厌氧菌。症状为发热伴颈部局部肿大,有时颈部运动受限,肿胀部位质地饱满,触痛,伴或不伴皮肤充血。约四分之一的患儿伴脓肿形成,体检时可触及波动感。病程较长的患儿中,如发现颈部肿块质硬、活动度差,这时需与恶性病变鉴别。

细菌性淋巴结炎需要使用抗生素治疗,选择可覆盖常见病原菌的抗生素,如全身应用抗生素48-72小时后没有明显效果,应考虑局部脓肿形成的可能。超声检查因其非创伤性、无射线暴露成为评估淋巴结肿大与局部脓肿形成的首选检查手段,CT与MRI在较复杂的病例中具有诊断优势。

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其他亚急性或慢性感染:

巴尔通氏体;

不典型分枝杆菌;

结核分枝杆菌;

真菌和寄生虫等。

贰-非感染因素

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恶性疾病

原发性恶性肿瘤:淋巴瘤、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤。6岁以下儿童最常见的是横纹肌肉瘤和非霍奇金淋巴瘤;6岁以上儿童最常见的是霍奇金淋巴瘤,患儿可伴有夜汗、疲劳、发热、易出血及皮肤瘀斑、体重减轻。

转移性恶性肿瘤:如乳头状甲状腺癌和鼻咽癌,儿童罕见。体检可发现淋巴结肿大、质硬,淋巴结融合、常无触痛感。

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其他非感染性病因

组织细胞性坏死性淋巴结炎(Kikuchi-Fujimotodisease)是一种良性的、自限性的疾病。亚急性起病,其特点是颈部淋巴结肿痛伴盗汗,全身不适、咽痛、恶心和呕吐。通常淋巴结活检可以确诊。症状可在1到3个月内完全消除。

罗道病(Rosai-Dorfmandisease)又称非郎格罕细胞组织细胞增生症,典型表现是双侧无痛性淋巴结肿大、发热和异常实验室发现,包括红细胞沉降率升高。

郎格罕细胞组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis)是一种淋巴增生性疾病,儿童也有发病,特点是淋巴结中的郎格罕细胞聚集,活检可做出明确诊断。

川崎病(Kawasakidisease),颈部淋巴结肿大是川崎病主要症状之一。其他症状包括发热持续5天以上、肢端肿胀及脱皮、多发性红疹、结膜充血、口唇干裂、草莓舌。

血管滤泡性淋巴结增生(Castlemandisease)是一种罕见淋巴增生性疾病,亚急性起病,患者常出现发烧、盗汗、疲劳和恶病质,可伴有颈部淋巴结肿大,持续2至4周。该病的特点是B淋巴细胞和浆细胞过度生长。

叁-需要与淋巴结肿大鉴别的其他颈部疾病

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先天性颈部肿块

颈部中线处肿块多为甲状舌骨囊肿或皮样囊肿,第二鳃裂囊肿和异位甲状腺多位于颈部侧面,第三腮裂囊肿可位于颈部中线旁,或甲状腺左叶后。超声检查、CT扫描、MRI有助于鉴别诊断。

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腮腺,颌下腺,舌下腺疾病

腮腺、颌下腺和舌下腺肿大时,需要与相应位置的淋巴结肿大鉴别。除了流行性腮腺炎,儿童期常可见的细菌性唾液腺炎,病原体多为金黄色葡萄球菌。

影像学在颈部淋巴结肿大诊断中的应用

超声检查

可以显示淋巴结的自然形态。恶性病变时,可见淋巴结质地不均、呈圆形(正常淋巴结为椭圆形)、淋巴结门狭小或缺失、边缘不规则、囊性坏死,或淋巴结内血流不规则。炎症性或反应性淋巴结肿大时,血流增多,伴或不伴中心坏死,邻近软组织呈炎症反应表现。

CT扫描

可提供有效的诊断信息,对于深部淋巴结病变,增强CT可提供更有价值的信息。

MRI检查

MRI的诊断价值更优于CT,尤其是对于疑似恶性病变时,MRI在显示软组织和神经受累方面可提供更好的影响信息。

什么时候需要做组织活检

疑似恶性病变;

经适当治疗淋巴结肿大症状持续加重;

淋巴结持续大于2cm;

通过超声、CT或MRI检查无法明确病变性质,怀疑恶性疾病可能。

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