患者信息及影像
患者男性，54岁。
主诉:体检发现脾脏病变3天。患者于3天前，体检B超发现脾脏病变，无发热、腹痛，无呕血及饱胀感。近期精神食欲可，睡眠差，体重无减轻，二便正常。
现病史：无。
既往史：无。
实验室检查：无。
超声：无。
CT/MRI扫描：无。
查体：无。
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病例问答挑战
问题一
在脾脏CT多期扫描图像上时，哪一期容易发现小病灶？（单选）
A.平扫
B.动脉期
C.静脉期
D.延时期
答案解读：C
解析：脾脏CT平扫时，病变和正常脾组织的密度差小；动脉期脾脏呈“花斑”状强化，不利于观察小病灶；延时期对比剂消退，正常与异常组织的密度差又变小。静脉期小病灶与正常脾组织间密度差别大，容易发现小病灶。
问题二
脾脏动脉期CT表现为“花斑”状强化的原因是？
A.脾脏组织由红髓和白髓组成，两者强化速度不一所致。
B.脾脏增大常见，脾脏增大后血液供应相对不足。
C.与肝脏有肝动脉和门静脉双重血供不一样，脾脏是单一脾动脉供血，所以脾脏动脉期强化不均匀。
D.脾脏血流速度快，常规增强所用对比剂用量相对不足。
答案解读：A
解析：脾脏组织由红髓和白髓组成，单一脾动脉血供的脾脏增强动脉期对比剂较快充盈白髓，而富含血窦的红髓充盈相对较慢。
问题三
脾脏肿瘤和肿瘤样病变可以囊肿为主的有？
A.血管瘤
B.淋巴瘤
C.错构瘤
D.淋巴管瘤
答案解读：D
解析：淋巴管瘤可以分为囊性淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤、毛细淋巴管瘤。囊性淋巴管瘤以囊性为主，血管瘤、淋巴瘤和错构瘤均为实性肿瘤。
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诊断分析思路
脾错构瘤属于良性肿瘤样病变，病灶为局部先天发育异常的脾脏组织，镜下见红髓、白髓和增生的纤维组织构成。本例红髓所占比例高，属于红髓型，CT平扫表现为边界清楚的低密度类圆形病灶，密度均匀。囊变、出血、坏死及钙化均少见。病灶血供丰富，增强后动脉期呈明显均匀强化，CT值可增加HU；门脉期仍高于周围脾组织；平衡期或延迟扫描趋于等密度。本病虽属少见，但术前仔细分析可以做出明确诊断。
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诊断与鉴别诊断
诊断结果
1）病理所见：送检5cm碎组织一堆，切面暗红，可见直径4cm质稍软、暗红色病灶，圆形，与周围组织分界清晰，但无包膜。镜下：脾组织，局部血窦稍扩张；圆形病灶内可见红髓及淋巴组织，以红髓比例偏高，淋巴组织内未见中央动脉及动脉周围淋巴鞘结构。
2）病理诊断：脾脏错构瘤。
鉴别诊断
1)血管瘤：毛细血管型血管瘤和海绵状血管瘤均与错构瘤的CT表现类似，鉴别诊断有一定困难。血管瘤CT平扫密度更接近大血管密度，增强扫描虽然也同样表现为动脉期、门脉期明显强化，延迟期趋于等密度，但血管瘤强化多以病灶周围部开始，向中心扩展，各期强化密度也接近大血管，这些表现有助于和错构瘤鉴别。毛细血管型血管瘤多为密度均匀，较大的海绵状血管瘤可以有囊变和钙化。
2)血管肉瘤：病变边界不清，平扫密度不均匀，可见出血坏死区。增强扫描边缘不规则强化，强化程度不及脾脏错构瘤或血管瘤，中央为不强化的囊变、坏死、出血。发现时70%已经转移至肝脏。
病例供稿：医院姚晋
专家点评
年由Rokitansky首先描述脾脏错构瘤，少见。可发生于任何年龄，没有性别差异。大多无症状，因其他不适检查而偶然发现。
错构瘤是一种肿瘤样畸形,病变由正常器官组成成分的异常混合构成，不同组织器官的错构瘤成分不一。脾脏错构瘤由正常脾脏组织内的红髓、白髓和不同程度增生的纤维组织异常混合构成。以病变内所占优势组织分型，可分为红髓型、白髓型、混合型和纤维型。本例属于其中最多见的红髓型，主要由失调的脾血窦构成。
影像学表现以其病理分型密切相关，红髓型组成是失调的脾血窦，与血管瘤由血窦组成类似，影像学上两者难于鉴别。脾脏错构瘤CT检查密度均匀，增强后均匀强化。如果CT平扫和增强各期密度更接近同层大血管，则血管瘤可能性大。较大的海绵状血管瘤可见小灶囊变、钙化。脾脏错构瘤和血管瘤均是良性病变，临床处理原则一致。CT检查主要应与脾血管肉瘤鉴别，后者平扫密度不均，可见出血、不规则坏死囊变，增强扫描不均匀强化，肝脏转移灶，均可与脾错构瘤鉴别。
点评专家：医院医学影像科李子平
参考文献：
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来源：医侃（yikantime）