摘要:
目的在探讨乳腺癌淋巴结清扫术中保留上肢淋巴结对淋巴水肿及生活质量的影响。
方法选取年1月-年12月于医院乳腺科收治的例T1-3NoMo期乳腺癌患者，根据患者及其家属协商选择的手术方法将研究对象分为观察组和对照组，每组各50例。观察组术前以纳米炭混悬液行经上臂逆行腋窝淋巴结示踪术；对照组行腋窝淋巴结清扫术。于术后1、6及12个月时对两组患者进行随访，记录并比较两组患者随访期间各时间点患侧比健侧上肢臂围增加的百分比，术后12个月时上肢淋巴水肿发生情况，各时间点乳腺癌患者生命质量测定量表（FACT-B）评分。
结果两组术后1、6及12个月患侧比健侧上肢臂围增加的百分比比较，差异有统计学意义（P0.05）。此外，两组12个月时上肢淋巴水肿总发生率比较，差异有统计学意义（P0.05）；在预防上肢淋巴水肿的效果方面，观察组的优良率高于对照组（P0.05）。与治疗前相比，观察组的生活质量评分降低，且两组随访期间各时间点的评分比较，差异有统计学意义（P0.05）。
结论保留上肢淋巴结的乳腺癌淋巴结清扫术可以有效地预防患者上肢淋巴水肿，改善患者的生活质量，值得在临床上推广使用。
关键词：乳腺癌；淋巴结清扫术；淋巴水肿；生活质量
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。据统计，每年10万名女性中就新增81.1例乳腺癌患者，5年生存率为82%[1]。对于乳腺癌的治疗，乳腺癌根治术一直是主流的治疗手段之一[2]。但是患者术后同侧上肢淋巴水肿的发生率较高，达7%[3]。以往的研究发现，与腋窝淋巴结清扫（axillarylymphnodedissection，ALND）的患者相比较，接受前哨淋巴结活检（sentinel
lymphnodebiopsy，SLNB）的患者的住院时间更短，并发症的发生率更低[4-6]。然而，目前还没有研究比较乳腺癌淋巴结清扫术中保留上肢淋巴结与ALND对于患侧淋巴水肿以及患者生活质量的影响。本研究回顾性分析了医院乳腺科收治的乳腺癌患者的临床资料，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取年1月-年12月于本院乳腺科收治的例T1-3NoMo期乳腺癌患者。由医师根据患者病情进行全面评估后，并告知患者2种手术治疗方法的相关内容，即经上臂逆行腋窝淋巴结示踪术（axillarylymphnodedissection，ARM）和ALND，再由患者本人及其家属共同协商选择手术方式。根据协商结果将研究对象分成观察组和对照组，每组各50。纳入标准：①经临床、影像学及病理检查共同确诊为乳腺癌患者，临床分期为T1-3NoMo期；②行手术治疗；③无严重心、肝、肾及肺等器官并发症及合并症；④无精神神经系统疾病；⑤出凝血功能正常；⑥患者及其家属知情同意本研究。排除标准：①合并心、肝、肾及肺等器官疾病；②严重智力或精神障碍；③凝血功能不良；④患者及其家属不同意本研究。医院伦理委员会的批准。
1.2治疗方法
对两组患者均在术前给予SLNB。观察组患者行纳米炭混悬液行经上臂ARM。手术方法：术前24h，在上臂中段内侧肌间沟，将2ml纳米炭混悬液注入肌间沟，抬高患肢约5min。在24h后实施ALND时，记录腋窝淋巴管和淋巴结的染色情况，保留染色淋巴组织。对照组患者行常规ALND。术后1、6及12个月分别进行随访。比较两组患者上肢淋巴水肿的发生情况。
1.3疗效评价
淋巴水肿的分级标准：重度，皮肤象皮肿样改变；中度，加压时无凹陷，肢体抬高后水肿部分消失，皮肤中度纤维化；轻度，加压时凹陷，肢体抬高后水肿基本消失，无纤维化。临床疗效根据RECIST标准进行评价：优，与治疗前相比较，治疗后患侧与健侧差值减少75%；良，与治疗前相比较，治疗后患侧与健侧差值减少50%～75%；差，与治疗前相比较，治疗后患侧与健侧差值减少50%[7]。
1.4生活质量评估
本研究采用乳腺癌患者生活质量测评量表（FACT-B4）评估患者生活质量，该评分表共分4类35项：第1类为日常生活能力，共13项（F1/13）；第2类为社会活动能力，共7项（F2/7）；第3类为抑郁症状，共8项（F3/8）；第4类为焦虑症状，共7项（F4/7）[8-9]。每项分设1～4分，1分为最好，4分为最差，所有项目评分相加为总分，将总分除以项目数为总均分，各大类因子分由组成的项目数而得。
1.5统计学方法
数据分析采用SPSS18.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，用重复测量设计的方差分析；计数资料以率（%）表示，用χ2检验；等级资料以频数表示，用秩和检，P0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者一般临床特征比较
两组年龄、肿瘤位置和大小及病理分型比较，差异无统计学意义（P0.05）。具有可比性。见附表。
2.2两组患者术后1、6及12个月
患侧比健侧上肢臂围增加的百分比比较
观察组术后1、6和12个月患侧比健侧上肢臂围增加的百分比分别为（1.7±0.7）%、（1.8±0.5）%和（1.0±0.7）%，对照组分别为（4.7±1.5）%、（4.5±1.7）%和（3.7±1.7）%。两组术后患侧比健侧上肢臂围增加的百分比比较，采用重复测量设计的方差分析，结果如下：①不同时间点间增加的百分比比较，差异有统计学意义（F=21.，P=0.）；②两组的患侧比健侧上肢臂围平均增加的百分比比较，差异有统计学意义（F=46.，P=0.）；③两组不同时间点间增加的百分比变化趋势比较，差异有统计学意义（F=38.，P=0.），观察组平均增加的百分比较低，相对手术效果较好。
2.3两组患者术后12个月
上肢淋巴水肿情况比较
对照组患者术后12个月上肢淋巴结轻度水肿8例（16.00%）、中度12例（24.00%），观察组仅1例出现轻度水肿（2.00%），两组水肿程度比较，差异有统计学意义（H=8.，P=0.）。对照组患者上肢淋巴结水肿总发生率为40.00%（20/50），观察组患者上肢淋巴结水肿总发生率为2.00%（1/50），组间比较，差异有统计学意义（χ2=18.，P=0.），观察组低于对照组。
2.4两组患者术后12个月
预防上肢淋巴水肿效果比较
观察组术后12个月上肢淋巴水肿效果优、良、差分别为62%、34%和4%，对照组术后12个月上肢淋巴水肿效果优、良、差分别为34%、36%和30%，两组比较，差异有统计学意义（H=16.，P=0.01），观察组好于对照组；观察组优良率为96.00%（48/50），对照组优良率为70.00%（35/50），两组比较，差异有统计学意义（χ2=8.，P=0.）。
2.5两组患者治疗前，术后
1、6及12个月FACT-B4评分比较比较
观察组治疗前FACT-B4评分为（2.50±0.51）分，1、6及12个月FACT-B4评分分别为（2.10±0.31）、（2.05±0.66）和（2.04±0.45）分；对照组治疗前FACT-B4评分为2.51±0.47）分，1、6及12个月FACT-B4评分分别为（2.58±0.17）、（2.45±0.65）和（2.45±0.64）分。两组FACT-B4评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果如下：①不同时间点间FACT-B4评分比较，差异有统计学意义（F=29.，P=0.）；②两组FACT-B4评分比较，差异有统计学意义（F=34.，P=0.）；③两组不同时间点的FACT-B4评分变化趋势比较，差异有统计学意义（F=31.，P=0.），观察组与对照组相比平均生活质量评分较低，相对生活质量较好。
3.讨论
目前对于乳腺癌的治疗，乳癌根治术仍然是重要的治疗手段[10-12]。其中，ALND是乳癌根治术的重要组成部分之一。临床研究结果发现，ALND可以提供准确的癌症分期，提高乳腺癌患者的5年生存率。但是，ALND也可引起普遍和严重的并发症，如上肢淋巴水肿、上肢活动受限以及上肢皮肤感觉异常等，严重影响了患者的生活质量[13-14]。
关于乳癌根治术中腋窝淋巴结的清扫范围，临床上目前已经达成了一定程度的共识：对于术中未发现水平Ⅱ淋巴结肿大的患者，进行中低位淋巴结的清扫术，即水平I、Ⅱ淋巴结清扫，而不推荐进行高水平淋巴结的清扫。CSERNI等[15]研究了例接受了乳腺癌根治术的乳腺癌患者，将腋窝淋巴结阴性的患者分为3组，第1组的患者行乳房单纯切除术；第2组的患者行乳房单纯切除术联合腋窝淋巴结放疗；第3组的患者行传统乳腺癌根治术，随访期限为10年。试验结果显示，对于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，3组患者的生存率无差异。这表明乳腺癌患者的长期生存率与乳癌根治术中腋窝淋巴结的清扫范围并不存在相关性。
本研究针对观察组患者采用纳米炭混悬液行ARM，通过示踪染色在术中最大程度地保全上肢来源的淋巴组织，减少损伤上臂回流的淋巴管道[16]。结果显示，观察组术后随访1、6及12个月患侧比健侧上肢臂围增加的百分比小于对照组，且前者平均增加的百分比低于后者（P0.05），表明ARM手术效果更佳。另外，观察组患者在术后12个月上肢淋巴结水肿发生率低于对照组（P0.05）。上述结果提示，ARM在临床上有效降低术后同侧上肢淋巴水肿的发生率。此结果提示：与传统ALND相比较，ARM对于预防上肢淋巴水肿的效果更佳。
此外，本研究结果发现，观察组优良率高于对照组（P0.05），这与国外的研究结果基本一致[17-20]。KUBOTA等[17]研究发现，保留上肢淋巴结的乳腺癌腋窝淋巴结清扫术在预防上肢淋巴水肿的优良率为95.00%，与本研究结果96.00%近似，证实了ARM的安全性及有效性[18-20]。其原因可能是ARM技术使用纳米炭混悬液示踪，并且可以实时地跟踪观察其染色情况，以最大限度地保留淋巴组织。
进一步对两组患者术前及术后随访期间的生活质量进行评估，结果表明，对照组患者的FACT-B4评分在术后1、6以及12个月与治疗前比较无差异（P0.05）；而观察组患者的FACT-B4评分在术后随访期间降低，与治疗前比较有差异（P0.05）。同时，重复测量设计的方差分析结果显示，观察组随访期间各时间点的生活质量评分均比对照组低（P0.05）。上述结果提示，与ALND相比较，保留上肢淋巴结的乳腺癌淋巴结清扫术可以改善患者的生活质量。
综上所述，保留上肢淋巴结的乳腺癌淋巴结清扫术可以预防患者上肢淋巴水肿，改善患者的生活质量，值得在临床上推广使用。
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