我国是肝癌大国，无论是肝癌发病率还是死亡率，都位居世界前列。随着近年来免疫治疗的有效性和安全性不断得到验证，抗肿瘤治疗已经进入免疫治疗时代。本文将分享一例免疫治疗肺及纵隔淋巴结转移晚期肝细胞癌患者的病例。
郑怡医学博士、副主任医师浙江大医院肿瘤内科
中国临床肿瘤学会肝癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会胆道肿瘤专业委员会秘书
美国布朗大学(BrownUniversity)访问学者
意大利佛罗伦萨卫生署(ASF)访问学者
基本情况一般资料：患者，女，64岁。
主诉：肝癌术后复查，发现左肺及左侧纵隔淋巴结占位。
现病史：
年5月，无明显诱因出现下腰背酸痛和上腹不适，反复发作。
年11月，查AFP.54ng/ml，CT提示肝癌可能性大，入院行右肝癌切除术，术后病理示：肝细胞性肝癌（中低分化），术后予金龙胶囊、槐耳颗粒口服。
年4月至年4月，患者定期复查，病情平稳，AFP均在正常范围。
年7月19日，查AFP23.2ng/ml，CT提示肝内新发病灶可能，于同年10月17日行TACE术治疗。
之后分别于年3月、5月行RFA术，术后定期复查，病情稳定，但AFP始终高于正常（.3～.5ng/ml）。
既往史：
有乙肝病史30余年，规律服用恩替卡韦抗病毒治疗；无吸烟史、饮酒史，否认其他慢性病史。
实验室检查：
HBsAgng/ml（+），AFP.9ng/ml（↑），PT13.1s（Normal），INR1.10（Normal），余未见明显异常。
影像学检查：
（年5月）胸部CT：两肺支气管病变；两肺少许纤维增殖灶。
（年5月）腹部MRI：右肝癌切除术+RFA术后改变，部分病灶活性存在；肝门部稍大淋巴结；肝硬化、脾大、门脉高压；脾多发异常灶，脉管瘤可能。
（年7月-入院）胸部CT：左下肺占位：10.2mm，左侧纵隔淋巴结肿大占位：22.1mm。
诊断：
肝细胞癌术后肺及纵隔淋巴结转移，BCLCC期，肝功能Child-PughA级，ECOGPS评分0分；乙肝肝硬化。
图1：年7月16日，入院胸部CT检查
治疗经过经患者充分知情同意并签署知情同意书后，于年7月16日起予以替雷利珠单抗mgivQ3W治疗。
治疗9周（C3D1）胸部CT：左下肺占位：18.4mm，左侧纵隔淋巴结肿大占位：31.6mm。
AFP：.5ng/ml。
疗效评价：PD。
图2：年9月14日，给予替雷利珠单抗9周后胸部CT
治疗18周（C6D1）胸部CT：左下肺占位：0mm，左侧纵隔淋巴结肿大占位：8mm。
AFP：.8ng/ml。
疗效评价：PR。
图3：年11月22日，给予替雷利珠单抗18周后胸部CT
治疗27周（C9D1）胸部CT：左下肺占位：0mm，左侧纵隔淋巴结肿大占位：0mm。
AFP：1.1ng/ml。
疗效评价：CR。
图4：年1月23日，给予替雷利珠单抗27周后胸部CT
治疗81周（C27D1）胸部CT：左下肺占位：0mm，左侧纵隔淋巴结肿大占位：0mm。
AFP：0.8ng/ml。
疗效评价：持续CR。
图5：年2月5日，给予替雷利珠单抗81周后胸部CT
病例总结
本例为肝癌术后患者，术后病情控制平稳，既往有乙肝肝硬化病史。自年7月起发现肝内新发病灶，后行1次经肝动脉栓塞化疗（TACE）治疗及2次微创射频消融（RFA）治疗，病情控制平稳，但治疗期间AFP始终高于正常。于年7月复查时发现左肺及左侧纵隔淋巴结占位，经临床综合考虑，确认为“肝细胞癌术后肺及纵隔淋巴结转移，BCLCC期，肝功能Child-PughA级，ECOGPS评分0分；乙肝肝硬化”，经患者充分知情同意后予以替雷利珠单抗治疗。
患者自使用替雷利珠单抗治疗9周起，肺及纵隔淋巴结病灶均不断缩小并消失（图6），AFP由最高.5ng/ml降至0.8ng/ml（图7），疗效达到并稳定在CR（表1），截至发稿时，无进展生存期（PFS）已超过20个月，相较于其他一线治疗晚期肝细胞癌的靶向药物仅3.6-7.3个月左右的PFS[1]，显示出良好的疗效和生存获益。治疗过程中的药物相关不良反应为轻度（1～2级），经对症治疗后恢复良好。
专家点评
方维佳教授医学博士、主任医师、硕士生导师浙江大医院
肿瘤内科（三）主任
中国临床肿瘤学会理事
中国临床肿瘤学会青年专家委员会常委
中国临床肿瘤学会肝癌专家委员会常委
中国临床肿瘤学会胆道肿瘤专家委员会常委
中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会委员
中华医学会肿瘤分会胰腺肿瘤学组委员
中国抗癌协会青年理事
欧美同学会医师协会肝胆分会常务委员
香港大学访问学者
美国印第安纳大学访问学者
根据美国ASCO