病例分享:
患儿,男,4岁,因「发热3天」入院。
现病史:患儿3天前无明显诱因出现发热,测体温38.8℃,无畏寒、寒战,家属自行予口服「布洛芬」后体温可下降至正常,但易反复,最高体温达39℃,伴咽痛,无咳嗽,无流涕,无发绀,无呕吐,无腹痛,无抽搐,家属重视,遂至我院门诊就诊,予收入我科进一步治疗。患儿自起病以来,精神一般,胃纳欠佳,睡眠可,大小便正常。
体格检查:精神一般,全身皮肤未见皮疹及皮下出血点,无干燥,弹性可;双侧颈部可触及数个肿大淋巴结,最大约3cm×2cm,质软,无触痛,与周围组织无粘连,余浅表淋巴结无肿大;双眼睑无浮肿,结膜无充血;咽部充血,双侧扁桃体III°肿大,表面未见脓性分泌物;心肺腹查体无异常。
既往史:既往体健,否认「麻疹、结核、水痘、肝炎」等传染病史,否认食物、药物过敏史。
入院后完善相关辅助检查:
血常规
数值
白细胞计数
32×/L
淋巴细胞比例
86.5%
中性粒细胞比例
7.7%
淋巴细胞计数
28.36×/L
血红蛋白
g/L
血小板计数
×/L
生化、血沉、ASO等检查无异常。
外周血白细胞分类:
中性分叶核粒细胞
成熟淋巴细胞
异型淋巴细胞
成熟单核细胞
6%
60%
30%
4%
EB病毒抗体:
抗VCA-IgM
抗VCA-IgG
抗EA-IgG
阳性
阴性
阴性
外院EB病毒DNA荧光定量:
项目
检验方法
提示
结果
单位
参考范围
EBV-DNA
FQ-PCR法
升高
5.1E+2
copies/ml
<
初步诊断:传染性单核细胞增多症
诊断依据:
1.患儿,男,4岁,出现发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大。
2.体格检查:双侧颈部可触及数个肿大淋巴结,咽部充血,双侧扁桃体III°肿大。
3.辅助检查:血常规提示白细胞计数显著增加,以淋巴细胞为主,占86.5%,淋巴细胞计数显著增高;外周血异型淋巴细胞比例占30%;EB病毒抗体抗VCA-IgM阳性;EBV-DNA荧光定量明显增高。
治疗:予卧床休息、阿昔洛韦抗病毒、退热、补液及对症支持治疗。
传染性单核细胞增多症(infectiousmononucleosis,IM)是指由EB病毒(EBV)原发感染所致的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病,典型临床表现为三联征:发热+咽峡炎+颈部淋巴结肿大,可合并肝脾肿大,实验室检查为外周血淋巴细胞计数增高,异型淋巴细胞≥10%。
一.病因:
原发性EB病毒感染。
二.传播方式:
①唾液传播;②输血传播;③性传播
三.好发年龄:
学龄前期和学龄期。
四.病理改变:
淋巴组织的良性增生(淋巴结、扁桃体、肝脾等)。
五.临床表现
1.典型三联征表现:
(1)发热:约1周,重者2周或更久,一般波动在39℃左右,偶可高达40℃以上。
(2)咽峡炎:扁桃体充血、肿大,50%扁桃体有灰白色渗出物,25%上颚有瘀点,部分病例合并链球菌感染。
(3)淋巴结肿大:任何淋巴结均可受累,但以颈部淋巴结肿大最常见。
2.其他表现:
(1)肝脾肿大。
(2)眼睑水肿。
(3)皮疹:发生率约10%,皮疹无定型,可为猩红热样、麻疹样、水疱样或荨麻疹样斑丘疹,3~7天即可消退,消退后不脱屑,也不遗留色素沉着。
六.辅助检查
1.血象:白细胞计数增加,淋巴细胞比例≥50%,其中异型淋巴细胞比例≥10%。应注意,和IM同样的异型淋巴细胞可出现于巨细胞病毒感染、传染性肝炎、风疹等疾病中,但其百分比一般不超过10%。
2.血清嗜异凝集反应:IM患者血液中含有凝集绵羊红细胞或马红细胞的抗体,即嗜异性凝集素,为一种IgM嗜异性抗体,1:40以上即为阳性反应,1:80以上更具有价值。但是<12岁的EBV感染患者中,只有25%~50%的患者该抗体阳性,由于我国IM患儿多见于学龄前期和学龄期,因此,在国内儿童EBV感染IM的诊断价值有限。
3.EB病毒特异性抗体:机体感染EBV后,能针对不同的抗原成分产生相应的抗体。
①衣壳抗原(VCA):抗VCA-IgM是新近EBV感染的标志,可维持4~8周,最长可达3个月;抗VCA-IgG可终生存在,低亲和力时提示急性期感染,而恢复期则以高亲和力抗体为主。
②早期抗原(EA):抗EA-IgG是近期感染或EBV活跃增殖的标志。
③核心抗原(EBNA):抗NA-IgG在发病后3~4周出现,持续终生,是既往感染的标志。
④膜抗原(MA):MA是中和性抗原,可以产生相应的中和抗体。
⑤淋巴细胞决定的膜抗原(LYDMA):其抗体是补体结合抗体,是既往感染的标志。
4.EB病毒培养:由于需时长,技术复杂,费用昂贵,因此临床诊断价值不大。
5.EBV-DNA荧光定量:EBV-DNA荧光定量PCR具有较强的敏感性和特异性,对传单的早期诊断和早期治疗具有重要意义。
七.诊断标准
(1)临床诊断病例:满足上述临床症状中任意3项及实验室检查中第4项;
(2)实验室确诊病例:满足上述临床症状中任意3项及实验室检查中第1~3项中任意1项。
八.鉴别诊断:
注意与巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒及风疹病毒引起的类IM,以及链球菌引起的咽峡炎相鉴别。
九.治疗
IM为良性自限性疾病,多数预后良好,以对症治疗为主。
1.休息:急性期应注意休息,如肝功能损害明显应卧床休息,并给予护肝降酶等治疗。
2.抗病毒治疗:阿昔洛韦、更昔洛韦或伐昔洛韦等药物通过抑制病毒多聚酶、终止DNA链的延伸而产生抗病毒作用。抗病毒治疗可以降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间,但不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。
3.抗生素的应用:如合并细菌感染,可使用敏感的抗生素,但忌用氨苄西林和阿莫西林,以免引起超敏反应,加重病情。
4.糖皮质激素的应用:如发生咽扁桃体严重病变或水肿、神经系统病变、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患者,短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状,疗程3~7天,一般应用泼尼松1mg/(kg·d),每日最大剂量不超过60mg。
5.防治脾破裂:避免任何可能挤压或者撞击脾脏的动作:
①限制或避免运动:由于IM脾脏病理改变恢复很慢,因此,IM患儿尤其青少年应在症状改善2~3个月甚至6个月后才能剧烈运动;②腹部体格检查时动作要轻柔;③注意处理便秘;④IM患儿应尽量少用阿司匹林退热,因其可能诱发脾破裂及血小板减少。
十.预后:
IM是一种良性自限性疾病,绝大多数预后良好,少数可出现噬血综合征等严重并发症。
编辑:兔子妍
题图来源:站酷海洛
投稿及合作:tuziwangyan
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