CT一眼看穿肺结核秘籍来了！看完之后别走开，病例挑战练练手！
作者｜云南省一院孙丹雄
来源｜医学界呼吸频道
为什么经验丰富的医生一看CT就知道是肺结核？因为肺结核的CT很有特点！之前看过很多书，比如第七版内科学这样描述肺结核影像学：
肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。
很多书对于肺结核CT特点的描述，太笼统，或者完全是一堆枯燥无味的文字，缺乏图片，对于初学者，看完之后一头雾水。
读研究生的时候学肺结核CT，我也很困惑，直到看到张国桢等专家编写的《胸部CT鉴别诊断学》，我才恍然大悟，原来这就是肺结核！这本书对肺结核CT特点的描述，我认为是最经典、最浅显易懂的！
今天，我就结合这本书，还有我的经验，我管过的、抗酸阳性的肺结核病人，来总结一下肺结核的CT特点，并且结合大量经典图片，让大家快速学会如何利用CT诊断肺结核！
说一句废话，CT只能看出来肺结核可能性很大，不是%的诊断肺结核！另外，今天只讲典型的肺结核，特殊的肺结核，比如有些肺结核像间质性肺炎，或者巨大的结核球等等这些不典型的、特殊的、奇葩肺结核，今天不讲，因为特殊的肺结核很多只有肺活检才能诊断，从CT上高手亦很难看出来！
简单一句话，肺结核的CT特点：
三多三少（多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性）。
我把肺结核的CT特点概括为：
1好发部位肺结核好发于上叶的尖后段和下叶的背段，这是肺结核最基本的特点！为什么结核容易长在这些地方，目前没有公认的理由。
可能因为人直立时，这些部位的血压相对低，血液循环差，巨噬细胞减少，导致局部抵抗力低，并且，这些部位氧气多，结核是需氧菌，在上叶的尖后段和下叶的背段聚集，正所谓占尽天时地利。
2病灶多形态很多结核，特别是典型的肺结核，往往是很多种形态。大叶性肺炎，表现为斑片状阴影；肺癌，表现为肿块，或者结节；金葡菌肺炎，常出现空洞。但是，肺结核常常有条索状阴影，有大小不等的结节，有空洞，有实变，有大小不等的斑片状阴影等，多种形态的病灶混合在一起！
下图是普通细菌引起的小叶性肺炎，病灶形态单一。↓↓↓
3多部位早期肿瘤、大叶性肺炎等，常常局限在某一个肺叶生长，但是，肺结核的本质就像资本主义，喜欢到处扩张地盘，就像美国，恨不得这个太阳系都是他家的！很多典型的肺结核常常侵犯多个肺叶或者肺段！
4常有结节肺结核，其中“结”字，反应在CT上就是常常有大小不等的多发结节！个人发现，肺结核的CT很少没有结节的！如上图。
并且，肺结核多发的结节，一般偏小。假如结节偏大，分布不均匀，则要考虑转移性肺癌。
5结节一般不会堆积在一起肺结核的光棍特征，肺结核虽然子满天下，但是不像肿瘤喜欢同性恋（多个结节堆积在一起），肺结核的小结节常常分散在两肺，各玩各的，各自为*！
6少肿块肺结核很少形成肿块！假如一个肿块，肺穿刺活检提示肉芽肿，也不要轻易诊断肺结核，而要考虑肺癌。以前遇到一个病人，一大个肿块，穿刺病理肉芽肿，再次穿刺：肺癌。除非病理报干酪性坏死，要不然，肿块不要轻易诊断肺结核，那是肺癌的特色。
7少增强肺结核因为干酪性坏死，增强CT强化一般不明显！但是，有些肺结核在增殖阶段，生长活跃，没有形成明显坏死，有可能显著增强。这个要综合考虑。但是大多数肺结核增强一般不会显著强化。肺癌生长需要血供，常常显著强化。
■无强化：强化CT值10Hu；轻度强化：强化CT值达10~20Hu；中度强化：强化CT值达20~30Hu；重度强化：强化CT值=30Hu。
■也有学者这样分类：轻度强化：CT值上升20HU；中度强化(CT值上升20～40HU),明显强化(CT值上升40HU)。
简单的说，就是增强CT上，病灶越白，强化也明显，肿瘤、一般细菌感染引起炎性结节常常明显强化，肺结核强化不明显。
上图是肺结核增强CT，病灶几乎无强化，和下面差别很大。
8多钙化肺结核生长缓慢，容易形成钙化！虽然很多疾病，包括肺癌也会钙化，但是肺结核钙化相对更常见！
9病灶变化慢传统的方法培养结核菌需要多久？大约2月！结核杆菌生长缓慢，肺结核一般病灶变化也很慢！一般细菌如同撒尿，来也匆匆，去也匆匆！肺结核是瘟神，老年性痴呆！来也慢吞吞，去也慢腾腾。假如抗感染治疗，三五天病灶就吸收了大半，那几乎可以排除肺结核。
10卫星病灶肺结核的结节常常多发，不喜欢堆积，就算是一个结节，也要整个卫星病灶。就像官僚主义，出行总要带个卫兵，要不然没有面子！
11肺结核空洞光滑、壁薄肺结核喜欢在光滑的地板上摩擦！肺结核的空洞壁常很光滑，典型的光滑且壁薄。肺癌空洞则壁厚，且乱糟糟的。
12结核毁损肺毁损肺，就是肺废掉了，肺烂掉、几乎没有功能了。在中国等等非发达国家，毁损肺大多数是肺结核造成的。结核毁一生。
摄影穷三代，单反毁一生！考古穷三代，盗墓毁一生。甚至还有人说：清华毁一生，北大穷三代。来来来，你来读云南大学，让我来读北大穷三代。
13结核容易沿着支气管播散结核的特点之一便是沿着支气管播散，在支气管周围形成密密麻麻的小结节，在外周小支气管播散形成树芽征。虽然其他疾病也会这样，但是结核相对更常见。
所谓结核沿着支气管播散，简单的说就是病灶大部分都分布在支气管周围。
下图是我在肺部影像联盟看到的一个特殊空洞，支气管进入空洞，提示结核，我把它也理解为结核沿着支气管播散的一个情况。
学习了这么多，肺结核你能一眼看穿吗？是不是需要病例实战演练一下？
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十二个病人的肺CT图像详细解读！1结核，为什么？
1.病灶在结核好发部位（尖后段、背段）
2.病灶形态多样，有空洞，有小结节，有斑片影
3.空洞壁光滑
4.病灶分布广，上叶尖后段、下叶背段都有
5.增强CT，病灶无明显强化
结果：抗酸杆菌阳性，抗结核治疗病情好转。
2纵膈窗提示钙化
结核，为什么？
1左肺：毁损肺
2右肺病灶在结核好发部位（尖后段）
3有小结节，且沿着支气管播散
4.有钙化
结果：抗酸杆菌阳性，抗结核治疗，症状好转。毁损肺，依旧毁损。
3结核，为什么？
1.病灶在结核好发部位（尖后段、背段）
2.病灶形态多样，有空洞，有小结节，有实变
3.空洞壁光滑
4.病灶分布广，上叶、下叶背段都有
结果：抗酸杆菌阳性，抗结核治疗病情好转。
4结核可能性很大，为什么？
1.病灶在结核好发部位（尖后段）
2.病灶形态多样，有条索影，有小结节
3.小结节沿着支气管播散
4.病灶分布广，左肺右肺都有
结果：抗酸杆菌阳性，抗结核治疗病情好转。
5增强CT：强化不明显，有钙化。
结核可能性很大，为什么？
1.病灶在结核好发部位（尖后段、背段）
2.病灶形态多样，有空洞，有小结节，有斑片影
3.空洞壁光滑
4.病灶分布广，上叶尖后段、下叶背段都有
5.增强CT，病灶无明显强化
6.空洞有钙化
结果：抗酸杆菌阳性，抗结核治疗病情好转。
6空洞，多发结节影。
病灶多发，沿着支气管分布。
病灶多发，像满天烟花。
烟花烟花满天飞，你为谁憔悴？
不为谁，为结核。
结核可能性很大，为什么？
1.病灶双肺多发
2.病灶形态多样，有空洞，有结节影
3.部分病灶很明显的沿着支气管播散
结果：抗酸杆菌阳性，抗结核治疗病情好转。
7结核可能性很大，为什么？
1.双肺粟粒状结节，分布均匀，结节小
2.未见肿块；3.无粉尘接触史，基本排除尘肺
4.无明显其他器官癌症依据，转移性肺癌可能性不大
5.高热，支持感染性疾病
结果：抗结核治疗病情好转。
上面是临床中管过的病人，下面这些图，很模糊，很明显，中国的文献：要么没图，要么模里模糊。
8结核，为什么？
尖段结节，周围卫星病灶。
9淋巴结结核，为什么？
结核中心干酪样坏死，不强化，外周强化，形成环形强化。
10假如这个是儿童的CT，则诊断什么？
肺结核，原发综合征。
为什么？
因为儿童的肺结核，常表现为斑片状阴影，同时伴有肺门淋巴结肿大，在胸片上表现为哑铃状。
11假如上图是年轻人，考虑什么？
在中国等非发达国家，结核很常见。
假如年轻人，单侧胸腔积液，没有肺炎，一般都是结核。
假如胸水为渗出液，ADA升高，则几乎都是结核性胸膜炎。
12结核球病例的文献，图太难看。再来一个我管过的病人。
患者30岁，既往患“胸膜炎”，具体不详。胸痛1月，其余正常。
首选按普通感染治疗，抗感染治疗2周，病灶无明显好转。肺穿刺：肉芽肿。抗结核治疗2月，完全吸收。妥妥的结核球。
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