孟庆义
医院第一医学中心急诊科
感染性心内膜炎是不明原因发热的病因之一，为心脏内膜表面的微生物感染，常伴赘生物形成；其年发病率约为3～10/10万，死亡率可高达10%～20%；一旦因误诊而延误治疗，常提示预后不良，故早期明确感染性心内膜炎的临床诊断，是治疗干预的关键。但是，目前感染性心内膜炎的临床诊断主要根据心脏病史、临床表现、反复血培养阳性及超声心动图发现瓣膜赘生物，可是多数患者并无心脏器质性病变、临床表现不典型、血培养耗时久且常为阴性结果、赘生物小超声心动图无法及时发现易出现假阴性，容易误诊漏诊，贻误治疗时机。尤其是一些长期不明原因发热患者，要警惕感染性心内膜炎的漏诊。
一、典型病例
例1
男，30岁。因反复发热3个月来诊。述3个月前无明显诱因出现咽痛、寒战、发热，体温多在37.8～38.7℃，发热时伴头痛、全身乏力，无其他伴随症状，大小便正常；医院化验血白细胞10.5×/L，中性粒细胞0.，血小板×/L，生化指标基本正常，大小便常规正常，胸片提示肺纹理略粗，考虑上呼吸道感染感染，给予头孢类抗生素等输液治疗症状缓解。1周后再次出现发热，体温最高达39.5℃，伴有关节酸痛，医院住院治疗，查血常规白细胞15.0×/L，中性粒细胞0.，红细胞沉降率mm/第1h，血生化：AST86U/L、ALT98U/L；风湿三项、类风湿因子、抗核抗体谱均阴性，呼吸道感染病原谱阴性，结核抗体阴性，肺炎支原体抗体检测1:40，痰涂片革兰阳性球菌少量，血清铁蛋白ng/ml，肿瘤标志物阴性，心脏超声无异常，胸腹部CT未见明显异常；诊断为脓毒症，予亚胺培南西司他汀钠、盐酸莫西沙星等抗感染及后体温略下降，行骨髓穿刺示骨髓增生略活跃，骨髓培养示表皮葡萄球菌，换用哌拉西林舒巴坦后发热仍有反复，治疗期间出现四肢暗红色皮疹，左腋下超声淋巴结肿大，考虑成人still病可能性大，予泼尼松治疗，皮疹消褪体温好转，医院就诊仍考虑成人still病，回家继续口服泼尼松治疗，仍间断发热来诊。患者既往体健，发病1周前曾拔除智齿，术后无不适。查体:体温38.2℃，脉搏90/min，呼吸15/min，血压/80mmHg。咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率90/min，律齐，未闻及病理性杂音；四肢关节无红肿，未见皮疹。辅助检查白细胞9.44×/L，中性粒细胞0.，血红蛋白99g/L，血小板×/L，C反应蛋白12.8mg/L，降钙素原0.58μg/L。尿常规示:白细胞正常，尿隐血(+)；红细胞沉降率mm/h。血生化:中AST42U/L白蛋白30g/L，其它基本正常，血清铁蛋白.4ng/ml。呼吸道感染病原体九项、类风湿因子、自身免疫性相关抗核抗体、结核杆菌特异性细胞免疫反应测定、免疫球蛋白分型4项、免疫增殖病抗体、术前血清八项抗体均正常;血液细菌培养阴性;头、腹部CT、腹部超声、心脏超声心动图检查均未见异常，肺CT少许胸腔积液。脑脊液常规、生化检查均正常，脑脊液培养阴性。复查血培养骨髓培养均阴性，骨髓象粒系增生；小器官超声未见淋巴结肿大。初步诊断为不明原因发热，感染性疾病待定，血液疾病淋巴瘤待排。入院后予头孢曲松、左氧氟沙星治疗3天，夜间仍有反复发热37.5～38.3℃，持续3～5h可自行恢复正常;停用抗生素3d排除药物热，次日晚又发低热，又改用米诺环素口服3d仍无效。上级医师查房时听诊发现主动脉听诊区可闻及轻度舒张期杂音，疑似感染性心内膜炎；再次复查心脏超声心动图，发现主动脉瓣多发赘生物伴少量反流，余瓣膜未见明显异常，遂诊断为感染性心内膜炎。同时连续复查3次血培养均未见致病菌生长；后转入心外科行“主动脉瓣病灶清除及瓣膜置换术”，手术顺利，术后体温迅速恢复正常；随访半年，复查心脏超声未见瓣膜赘生物，恢复正常工作生活。
例2
男性，43岁。因反复发热2个月来诊。述2个月前感冒后出现发热，体温波动在37.8～38.5℃，无寒战、胸闷、气短、黑矇及晕厥等症状，就诊医院，发现支原体抗体滴度升高，初步诊断为支原体感染，给予头孢类抗生素、阿奇霉素、莫西沙星等治疗，无明显效果，遂转院来诊。既往患者无结核及糖尿病病史，否认心脏病史、不洁性生活史及吸毒史。查体：体温：37.8℃，脉搏：85次/分，呼吸：13次/分，血压：/70mmHg。慢性病容，神清，口唇无发绀，未见皮疹、皮下结节和皮肤出血点，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率：85次/min，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，无杵状指趾。再度追述病史，述右侧食指及右拇指在发热期间曾出现痛性红色结节。辅助检查：WBC：14.13×/L，NEU81%，Hb：g/L，ESR：44mm/h，ALB：36.7g/L，CRP：mg/L，HIV（-），RF（+），支原体抗体滴度正常。尿常规可见少数红细胞。治疗前1h内2次不同部位的血培养均未发现致病菌。经胸超声心动图发现二尖瓣后叶增厚、粗糙，瓣叶左心室面可见两条条状结构，长约8mm，轻微活动，瓣叶关闭时后叶脱垂，与前叶对合不良，多普勒超声显像探及收缩期重度反流，瓣叶开放尚可，左心室舒张末内径60mm，左心室射血分数56%。心电图显示左心室高电压伴T波轻度异常。肺CT未见异常。初步诊断为感染性心内膜炎，二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂。入院后给予静脉头孢曲松钠他唑巴坦及口服阿奇霉素抗炎治疗。治疗后患者体温维持在36.3～37.0℃，感染逐步得到控制；但患者仍有时出现气短，晚间不能平卧。遂于治疗3周后行二尖瓣置换及赘生物切除术；术后给予呼吸循环支持治疗及监测，继续静脉给予头孢曲松钠他唑巴坦，将口服阿奇霉素改为静脉去甲万古霉素治疗。术后治疗1月后痊愈出院，半年后随访患者状态良好。
例3
女性，32岁，医院护士。因不明原因发热1月余来诊。述患者于1月前出现不明原因发热，体温最高波动在37.3～38.5℃，无寒战、呼吸困难等症状，医院用头孢类抗生素和阿奇霉素等治疗一周，无明显效果，医院住院治疗，用亚胺培南西司他汀钠、盐酸莫西沙星等抗感染治疗2周后，效果仍不明显。无奈之下，将患者的病历资料送来会诊，资料显示患者反复做血培养、血常规、血生化和多种自身抗体均阴性，查胸腹部超声及CT、超声心动图等均未见明显异常，全身PET-CT检查也未发现有意义的改变，只有患者的C反应蛋白多次检查略升高，但降钙素原和内毒素等炎症指标均在正常范围，故疑似存在炎症性疾病，随后患者从外院转来就诊。来诊时经治医生进行体格检查，未发现特殊异常；在开具辅助检查时，上级医生提示在超声心动图检查申请单上，注明除外感染性心内膜炎，提醒超声科医生注意心脏瓣膜的病变。次日结果回报，超声心动图显示二尖瓣后叶粗糙，轻度卷曲伴多个小赘生物形成，提示感染性心内膜炎。再度追述病史，述患者于开始发热前一周，行早孕人工流产刮宫术；再次进行心脏听诊，用对低频声音敏感的钟型听诊拾音探头，发现二尖瓣听诊区可闻及轻度舒张期杂音。遂即改用针对革兰氏阳性菌的抗生素-利奈唑胺，患者的体温迅速恢复正常，血中C反应蛋白也随之下降到正常范围，治疗一周后，医院继续治疗三个月。半年后随访患者状态良好。
例4
男性，40岁。主诉为反复发热2个月。述2个月前无明显原因出现发热，体温最高可达39.8℃，无寒战和晕厥等症状，医院住院治疗。入院时体格检查未见明显异常；反复做血培养、血常规、血生化、和多种自身免疫性抗体均阴性，行胸腹部超声及CT、超声心动图、骨髓穿刺等均多项检查，均未见明显异常。患者诊断先后考虑感染、结核、自身免疫、血液系统等多种疾病，给予头孢类抗生素、左氧氟沙星、间断用糖皮质激素、以及抗结核等治疗，均无明显效果。于住院后2月患者突然出现右侧肢体活动不灵，脑CT显示左侧脑梗死。结合长期发热病史，遂疑似感染性心内膜炎。再度复查超声心动图，发现先天性二尖瓣后叶轻度脱垂，粗糙，伴赘生物形成；修正诊断为感染性心内膜炎，伴脑梗死。改用万古霉素治疗后，患者发热消失，偏瘫症状也逐渐恢复，后康复出院。
二、讨论
感染性心内膜炎(infectiousendocarditis)是指因细菌，真菌和其它微生物（如病毒、立克次体、衣原体，螺旋体等）直接感染，导致心瓣膜或心室壁内膜的炎症，伴赘生物(大小不等、形状不一的血小板和纤维团块)形成；常累及心脏瓣膜，并引发瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿形成等后果，其中主动脉瓣受损的概率最高，约为75%，如果不能得到及时有效的治疗，可出现急性左心心力衰竭、不能控制的感染、栓塞等并发症，从而危及生命。
在20世纪70年代前感染性心内膜炎多发于风湿性心脏病的人群，无器质性心脏病的人群患病比例极低；近年来感染性心内膜炎的发病率呈现出稳定增长，但风湿性心脏病所占的比例却是下降的，这一趋势可能与风湿性心脏病的发病率降低、人口老龄化引起的瓣膜退行性变增多、人工瓣膜和心脏内装置的应用广泛相关，接受血液透析和牙周疾病的患者增多等因素有关。尤其是近年来由于病因改变，以不明原因发热等为首发表现的不典型病例明显增多，故应引起临床重视。
1病原学在病原学方面，流行病学研究表明非静脉药物使用者的自体瓣膜感染行心内膜炎的常见致病菌为链球菌（35%），金黄色葡萄球菌（28%），肠球菌（11%），凝固酶阴性的葡萄球菌（9%），约9%的患者血培养阴性。
1病程
通常情况下感染性心内膜炎按病程时间长短分为急性和亚急性，亚急性感染性心内膜炎占所有感染性心内膜炎的2/3，是不明原因发热的常见病因。急性起病急,病程进展迅速,多伴有寒战,高热,中毒症状明显,数天至数周引起瓣膜破坏或伴动脉栓塞;病原体主要为金黄色葡萄球菌,先天性心脏病是其主要致病因素。亚急性者起病隐匿,中毒症状相对较轻，病程可迁延数周至数月，病原体则以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。有文献报道近年来随着广谱抗生素的普遍及过度使用，其临床表现变得不典型，致病菌种也发生改变，但发病率呈上升趋势。有研究报道草绿色链球菌心内膜炎比例下降，但链球菌属以及葡萄球菌仍是最常见、毒力最强的致病菌。
2病因
感染性心内膜炎按感染部位以及心内异物的情况分为：自体瓣膜心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎、右心感染性心内膜炎以及器械相关性心内膜炎；也可按感染来源分为社区获得性心内膜炎、医疗相关性心内膜炎（院内感染及非院内感染）和静脉药瘾者心内膜炎。意大利多中心临床研究表明医疗操作相关性感染心内膜炎可高达30.7％，其中金黄色葡萄球菌感染占30.8％，且金黄色葡萄球菌感染与其死亡密切相关。流行病学研究也表明欧美地区以金黄色葡萄球菌为主，可能与其介入、内镜技术、心脏植入设备运用增多使得的医疗相关性感染心内膜炎比例迅速上升有关。故新近研究明确提示应