这个病你听过吗？
中年男性、发热，
淋巴结肿大、胸腔积液、心包积液。
这个病该如何明确诊断呢？
让我们一起探寻淋巴结肿大的真相吧！
病例简介：
患者，男，64岁，职员。
主诉：发热、咳嗽伴颈部淋巴结肿大1月余。
现病史：1月余前往韩国旅游后出现持续性低热、咳嗽、咳痰、盗汗等症状；同时出现两侧颈部淋巴结肿大伴触痛；医院静滴头孢类抗感染治疗，症状无改善。
既往史：糖尿病10余年，血糖控制不佳。
思考一：患者低热、咳嗽，且淋巴结肿大，考虑哪些疾病可能？年11月30日患者至医院住院诊治，进行了以下检查：
血常规（-）；C反应蛋白（CRP）：.mg/L，红细胞沉降率（ESR）：7mm/H；肿瘤标志物（-）；自身抗体（-）；痰抗酸杆菌（-）；T-SPOT：A抗原0，B抗原。
-1-1胸部增强CT显示右肺门、纵隔内隆突下、气管前腔静脉后及胸廓入口处多发淋巴结增大，考虑淋巴瘤可能大，两侧少许胸腔积液，两肺下叶少许渗出，右肺中叶少许纤维灶。
纤支镜E-BUS纵隔淋巴结穿刺后见大量中性粒细胞、淋巴细胞及坏死物，提示结核性淋巴结炎可能性大。而行右锁骨上肿块穿刺也可见慢性化脓性肉芽肿性炎伴淋巴组织增生。
思考二：穿刺可见慢性化脓性肉芽肿性炎伴淋巴组织增生，结核不能除外。那到底是不是结核呢？外院对患者进行了五联抗结核治疗：利福平0.45gqd+异烟肼0.3gqd+乙胺丁醇0.75gqd+吡嗪酰胺0.75gbid+左氧氟沙星0.5gqd，并使用了激素抗炎治疗：泼尼松10mgbid。
经过治疗合计3周，患者的症状并无明显改善。
-1-5复查胸部CT显示纵隔内及右肺门多发肿大淋巴结，较前有所增大，右肺渗出，右肺中叶部分实变，右侧胸腔积液。
可见，患者的影像学表现是进展的。
思考三：既然在外院进行的抗痨治疗无效，那下一步该如何诊治？患者于年1月9日医院进一步治疗。
入院时查体：T36.8℃，P10次/分，律齐，R0次/分，BP1/73mmHg，两侧颈部淋巴结肿大伴触痛明显，双肺可闻及少量湿啰音，肝脾未及肿大，双下肢无水肿。
实验室检查：
血常规：WBC10.95×/L；CRP：16.9mg/L；ESR：10mm/H；D-二聚体：1.53mg/L；自身抗体：抗核抗体：1:，ENA、ANCA阴性。
病原学检查：
痰培养：（-）；
肺炎支原体：弱阳性；
T-SPOT：A抗原0，B抗原0；
巨细胞病毒IgG；
风疹病毒IgG；
G试验：1-3-β-D葡聚糖51.4。
入院后随即做了PET/CT。-1-30PET/CT显示：
右侧锁骨区、胸内及肝胃间隙、肝门区、胰头周围糖代谢异常增高的肿大淋巴结，结合病史，考虑为炎性肉芽肿性病变，结核可能；双侧颈血管旁炎性淋巴结可能；
两肺慢性炎症；双侧胸腔、心包腔积液；
全身骨髓、脾脏弥漫性糖代谢增高，考虑与近期发热有关。
-1-30PET-CT：与外院CT比较，肺门处淋巴结较前增大，并且出现心包积液。
思考四：患者淋巴结肿大且伴多浆膜腔积液，可能的病因有哪些？通过对患者病史的采集、整理，最终对患者的病情进行简单地概括：全身多处淋巴结肿大伴多浆膜腔积液待查。可能的病因有以下几种：
淋巴瘤：纵隔、腹腔
其他恶性肿瘤
结缔组织病：韦氏肉芽肿等
结节病
结核
真菌感染
思考五：为了进一步与以上疾病相鉴别，还需要哪些检查？第一步：胸水较多，遂进行了胸腔穿刺，结果如下：
胸水常规：浑浊，蛋白定性（+），比重1.，红细胞00/mm3，白细胞/mm3，淋巴细胞95%，中性粒细胞5%；
胸水生化：乳酸脱氢酶（LDH）U/L，蛋白47.16g/L，葡萄糖9.8mmol/L；
胸水培养：细菌、真菌培养（-）。
第二步，怀疑血液病，进行骨穿，结果如下：
骨穿：造血组织三系细胞均可见到，三系细胞轻度增生，三系细胞形态未见明显异常；
免疫组化：淋巴细胞数目不增多，浆细胞数目稍增多，约占骨髓有核细胞的10%，增生浆细胞κ、λ均可见到阳性反应，为浆细胞增生性病变，未见到淋巴瘤累及骨髓证据。
CD10(-)，CD(部分+)，CD0(少数+)，CD35a(+)，CD3(少数+)，CD34(-)，CD56(-)，CD61(巨核+)，CD68(组织细胞+)，CD79ɑ(少数+)，Cyclin-D1(-)，EMA(少数+)，κ(少数+)，Ki-67(30%阳性)，MPO(+)，TdT(-)，VS38C(少数+)，λ(少数+)，CD(-)。
第三步，淋巴结肿大，再次颈部淋巴结穿刺，结果如下：
病理：组织内见较多组织细胞及中性粒细胞，组织细胞内见较多PAS染色阳性空泡样物，考虑真菌感染；
免疫组化：CK广(-)，CD68(组织细胞+)；特殊染色：PAS(+)，六胺银(+)，抗酸(-)；
组织培养：真菌阳性，倾向马尔尼菲青霉菌。
淋巴结组织培养结果
思考六：什么是马尔尼菲青霉菌？马尔尼菲青霉菌为条件性致病真菌，大多发生在免疫功能缺陷患者。该患者糖尿病，血糖控制不佳，创造了该菌致病的条件，符合！
该病大多发生在东南亚国家，国内两广、湖南、浙江多发。而该患者为浙江温州人，符合！
该病的临床表现多样：
可以表现为发热、畏寒、咳嗽、咳痰、消瘦乏力、肝和脾及浅表淋巴结肿大、皮疹、皮下结节或脓肿等；
首发症状常为肺部感染、淋巴结肿大，感染可局限性或全身播散，可累及全身各脏器；
胸部CT示肺部浸润性炎症及淋巴结肿大。
以上该患者均符合！
该疾病的诊断主要依据病原学检测。
思考七：致病真凶已找到，下一步该如何治疗？该病的治疗可以选择，两性霉素B、氟胞嘧啶、唑类药物。如果早发现，早诊断，早治疗，药量足，疗程长，可以治愈。
该患者于年1月7日出现胸腔积液增多、淋巴结增大，心包积液增多。
心超检查提示有中到大量的心包积液，心尖见一实质性等回声团（无法穿刺！）。
不过既然已明确为真菌感染了，治疗起来就游刃有余。所以，在-1-8起给予伊曲康唑+甲强龙40mg/日治疗，症状逐渐改善，可见胸腔积液和心包积液减少，治疗后激素逐渐减量至停用。
可喜的是，患者于-1-8出院。出院时的CT可见病情明显改善，胸腔积液减少，肺门处淋巴结减小。遂于医院继续抗真菌治疗。
经过近半年的随访，可见该患者的胸腔积液消失，肺门处淋巴结也已基本消失。
总结
真菌感染现已不是少见病，逐渐成为了临床常见病，所以对于各种不典型表现的，要想到真菌感染的可能。对于疾病的明确诊断，需要各科室通力合作，一些辅助科室，如病理科、细菌室都是扮演着举足轻重的角色。需要多个科室间全力协助，才能正确判断。
针对该病例，病理科医生也提出，马尔尼菲青霉菌分为坏死型、化脓型、肉芽肿型，其中当肉芽肿型时真菌的菌丝和孢子较少，镜下较难鉴别。
很幸运的是，第二次穿刺时表现为化脓型，菌丝和孢子较多。但形态上，有时也难以与组织胞浆菌相鉴别。所以该患者的培养结果能寻找出确切的致病菌，是天时地利人和的结果。
真菌感染有时进展迅速，要给予高度重视，正如该例患者在疾病过程中出现病情加重，幸而在加重前已完成了各项穿刺，取得了组织标本。
所以对于不典型病原体感染的患者，如果患者病情允许，应早期进行积极的诊断。如果出现病情的加重，比如呼衰，那么一些穿刺检查就无法顺利进行，会延误诊治。
专家点评
金美玲教授
马尔尼菲青霉菌为条件性致病真菌。临床表现及影像学为非特异性。诊断上主要依靠病理学、病原学检查。此类疾病预后相对较好，关键在于早发现，早诊断，早治疗。
因此，一方面临床医生要提高对该病的认识程度，鉴别诊断思路要广；另一方面需要辅助科室（病理科、微生物室）的全力协助、正确判断，促使该少见病被及时明确诊断；再有当临床诊断、辅助检查结果、治疗效果不相符时（如该患者在外院被诊断结核，给予积极抗痨治疗后病情继续加重），应该加强各科室间的沟通，必要时重新进行相关检查。
目前真菌感染成为常见病，对于各种不典型表现的，要想到真菌感染的可能性，真菌感染进展迅速，要给予高度重视。
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