手术笔记
宋氏国医堂近期接诊一例患者，右腋下有一核桃大小肿物，自幼发现，近些日子增大，并伴有压痛，医院不能确诊，如图：
彩超示：
患者为求治，前来寻求宋毅峰大夫帮助，宋医师结合体征与检查判断为囊状肿瘤，在与患者及其家属充分沟通后，在局麻下行肿物切除术（手术图片，请谨慎点阅）：
术中可见几个透明囊性肿物相连，最大者核桃大小，内容物为淡黄色清晰水样，外侧较小一个内容物混浊脓样变，宋毅峰医师主刀给予全部囊肿囊壁完整切除，较完整囊性肿物如图：
因无法根据肿物形态判断肿物性质，遂送病例检测，病检结果示：
根据病理结果，本病最终确诊为囊状淋巴管瘤伴感染。
为什么此篇文章要把这个病例分享给大家呢？其实在看到病理结果以前，宋毅峰医师也真心对此病不甚了解，只是依据多年外科临床经验给予手术处理，作为一名医者，绝对不能一知半解，既然遇到了此病，就一定要搞它个明明白白，下面就让我们一起学习此病—囊状淋巴管瘤！
囊状淋巴管瘤
名称：囊状淋巴管瘤
别名：囊状水瘤
英文名称：furuncleofexternalauditorymeatus
常见病因：淋巴组织的先天性畸形
病因病机(一)发病原因
淋巴组织的先天性畸形。胚胎时，颈内静脉和锁骨下静脉交接处膨大，形成一囊腔，名为颈囊。部分淋巴系统由颈囊发育而成。在胚胎发育过程中，若有一部分淋巴组织发生迷走，仍保持胚胎时期的性质，继续发育和增大，呈内含淋巴液和内覆有内皮的多房囊，就形成囊状水瘤。
(二)发病机制
胚胎期静脉丛中的中胚层在形成原始淋巴囊时，出现错构，使原始淋巴囊未能与静脉系统相连通，从而导致淋巴系统的循环障碍。在胚胎期静脉丛中的中胚层别隙融合形成大的原始淋巴囊、引流进入中心静脉系统，以后淋巴囊逐渐退化或发展成与静脉平行的淋巴管系统。若原始淋巴囊未与静脉系统相连通，就产生囊状淋巴管瘤。
因颈部淋巴囊形成最早，体积最大，所以颈部发生囊状淋巴管瘤最多见。淋巴管瘤和血管瘤大多数在出生时已存在。它们实际上是一种先天性发育畸形，属于错构瘤性质，是肿瘤和畸形之间的交界性病变。有学者从囊状淋巴管瘤可长入原先未累及的部位这一现象，加之有人还观察到肿物边缘有新生组织形成，认为属于真性肿瘤。但是，淋巴管瘤“侵入生长”只不过是原先已经存在的淋巴管道由于机化或栓塞，导致淋巴液聚集，形成淋巴管囊肿和淋巴管道扩张混杂于受累组织中，并非增生性侵入性病变，仅只是淋巴管畸形而已。目前多数学者认为是淋巴管畸形。由于淋巴管道的输出道不畅阻塞，致使其近侧扩张，以后由于炎症或出血更进一步使阻塞加重。虽然大约60%的淋巴管瘤见于5岁以下者，但也有相当多在成年后出现。
组织病理示囊状淋巴管瘤内含有大的淋巴管囊腔，囊壁菲薄，被有内皮细胞，囊腔常呈多房性，内含有淡黄色的水样液体。有时可见平滑肌。通常位于真皮深部，也可延及皮下组织或更下层的肌肉结构。
临床症状不同部位的淋巴管瘤临床表现可有不同。临床特征：为一种多房性囊肿，壁薄，腔较大，内含淋巴液，柔软，边界不清，与黏膜、皮肤无牢固性粘连。多发生于颈部后三角区，称张力性包块。呼吸及咳嗽时包块张力加大。发生在腋下、胸腔或腹腔，可引起呼吸障碍。无感染性损害时，透明试验可透光。左腋下和左侧胸部巨大包块时，瘤体边界不清，囊性，胸部变形。
水囊瘤具有潜在和长期缓慢增长的特征。患上呼吸道感染时，水瘤可以突然增长，这可能是因为感染引起淋巴管发生阻塞，使淋巴回流入囊肿内所致。轻度的外伤引起内出血也可使水瘤突然增大。囊状水瘤还具有沿血管神经周围“浸润性”生长的特性，但罕有引起压迫症状者。
穿刺可抽吸出草黄色透明而易凝固的液体，有胆固醇结晶，性质与淋巴液完全相同。
治疗方法1、期待自愈
对于较小局限的淋巴管瘤，不影响功能又无碍美观者，可不予治疗。因为部分淋巴管瘤有自然消退的趋势。对于病变虽较广泛，但无呼吸、吞咽困难征象和其他严重并发症者，可暂不作处理，观察随访2年，若未见消退或反而增大者，再予治疗。
2、注射疗法
大的、深部的囊状淋巴管瘤，多有指状突起沿着筋膜间隙伸延至肌肉和大血管、神经、重要器官之间。不易达到全部切除，因此应首选注射疗法。
3、手术治疗
在不具备注射治疗，或注射无效、复发者仍应手术治疗。对有气管和纵隔受压者应作紧急手术。原则上应尽早手术切除，并力求彻底。但由于肿瘤壁菲薄如纸，往往累及邻近血管、神经及周围组织，故术中出血较多，囊壁难分离、易破裂，舌下神经和面神经下支易被忽略切断，导致术后面部畸形和复发等。
4、坏死疗法
坏死疗法可克服手术治疗缺点，治疗安全、效果好，治愈复发少，操作简单，不受年龄和部位限制。
5、对症治疗
囊状水瘤较易发生感染，致淋巴管发生阻塞，或囊腔感染化脓，预后严重，应积极抗感染治疗。如肿胀阻塞口底、舌根、咽部，则需做气管切开以缓解呼吸困难。
宋毅峰谈治疗根据对囊状淋巴管瘤的了解，可以看出本病属于良性肿瘤的一种，对于此病，目前还没有相关有效的办法可防止，早发现早诊断是治疗的关键。而且囊状淋巴管瘤的实际病变范围往往超出原先的估计，手术时常难以彻底切除。
我做的这一例手术，也是按照感染性肿物下的刀，庆幸的是本例患者囊状淋巴管瘤发生在腋下部位，并且位置比较好，没有涉及血管神经，依据经验也给予囊壁全部切除，尽量减少了复发率。
但是，也为自己和同行敲了一个警钟，疾病的确诊比治疗更为重要吗，如果是发作在颈部或者胸腹腔，就不是简单的外科手术了，还是尽量建议患者前去肿瘤科专科治疗比较稳妥。
最后，也借本篇文章祝愿囊状淋巴管瘤手术后的患者早日康复、身体健康！
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