乳腺癌诊疗规范（年版）
中华人民共和国国家卫生健康委员会医*医管局
（来源：中华人民共和国国家卫生健康委员会官方网站
乳房再造的肿瘤学安全性是肯定的。是否行乳房再造、再造的时机及再造方式不影响乳腺癌病人术后的生存率和生存时间。乳房再造对外科手术或肿瘤复发、转移的检出没有影响。
正常情况下，乳房再造不影响术后化疗的进行。除非即刻再造术后出现较严重并发症（如感染、切口裂开等），否则不会对化疗的临床应用及治疗效果造成显著影响。即刻乳房再造术后辅助化疗不会增加再造术后并发症发生率，不会降低即刻乳房再造成功率，不会影响伤口愈合，也不会影响再造效果。但新辅助化疗会增加即刻乳房再造术后皮瓣感染及坏死的发生率。化疗可造成人体免疫功能下降、抗感染能力降低，化疗期间不适合做任何乳房再造手术。
无论自体组织再造，还是假体再造，均不是放射治疗的禁忌证，也不会对放疗效果产生明显影响。即刻乳房再造增加了术后放疗野设计的技术难度，但周密设计的放疗方案不影响放疗效果。放疗会影响再造的远期美学满意度及总体满意度。
乳腺癌切除乳房再造的基本原则如下。
（1）必须将肿瘤治疗放在首位。乳房再造的任何整形外科治疗都不应推迟乳腺癌辅助治疗的时间，不应影响乳腺癌辅助治疗的进行。
（2）必须将乳房再造纳入乳腺癌的整个治疗方案，医师有义务告知病人有选择进行乳房再造的权利。
（3）在乳腺切除过程中，应在不违反肿瘤学原则的前提下，尽可能保留乳房的皮肤、皮下组织以及重要的美学结构（如乳房下皱襞等），最大限度地为乳房再造保留条件，提高再造乳房美学效果和病人满意度。
（4）乳腺癌的治疗应当在多学科团队合作框架下进行，包括放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核医学科、免疫科等。
乳房再造的术前检查、评估和教育：术前应对病人的条件进行检测与评估，分析肿瘤学情况、内科情况、组织条件、对侧乳房情况等，综合这些条件选择创伤小、手术简化、费用少、并发症发生率低且效果良好的手术方案。
禁忌行乳房再造的乳腺癌类型与分期：Ⅳ期浸润性乳腺癌、复发转移性乳腺癌。通常认为放化疗期间、放疗后半年内禁行乳房再造，对于接受过放疗或准备进行放疗的病人，应谨慎选择乳房再造的时机和手术方式。严重肥胖和吸烟、严重内科疾病、外周血管疾病都是术后出现并发症的重要风险因素，是乳房再造术的相对禁忌证。
治疗周期及费用：①乳房再造是一个序列化的治疗，通常需要多次手术才能达到理想的效果。采用组织扩张法进行乳房再造。②即刻乳房再造在总体治疗时间和费用上较二期乳房再造具有优势。
乳房再造的基本方法：包括皮肤覆盖的再造和乳房体积的再造。皮肤覆盖的再造方法包括组织扩张和自体皮瓣移植等，乳房体积的再造方法包括：应用假体、皮瓣组织瓣移植、游离自体脂肪移植等。自体组织乳房再造常用的皮瓣包括：背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等。
随访时间：乳房再造的随访时间应从术后开始，至术后5年以上，根据乳房再造方式不同，定期进行随访。观察指标：包括乳腺癌的肿瘤学随访、乳房外形与对称性、切口瘢痕、供区功能、假体完整性、包膜挛缩、其他并发症。必要时还应包括心理变化、生活质量变化等。检查项目：肿瘤学检查、乳房体表测量值、照相、供区运动功能测定、乳房假体包膜挛缩分级，必要时行超声、磁共振等特殊检查。建议指导：乳房再造术后，应给病人进行详细的术后指导，包括日常注意事项、运动、肿瘤学检查、复查时间等。
（三）放射治疗
1.早期乳腺癌保乳术后放射治疗
（1）适应证
原则上，所有接受保乳手术的病人均需接受放射治疗。对年龄70岁、乳腺肿瘤≤2cm、无淋巴结转移、ER受体阳性、能接受规范内分泌治疗的女性病人，可以考虑省略保乳术后放疗。
（2）照射范围
1）在有条件的单位，对经严格选择的低危病人，可以考虑行部分乳腺照射，具体的病人选择标准及治疗方式参见“1.（5）部分乳腺照射”章节。
2）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检未发现淋巴结转移的病人，照射范围为患侧乳腺。
3）前哨淋巴结活检发现淋巴结微转移，或转移淋巴结1～2个，未行淋巴结清扫的病人，可考虑行全乳腺高切线野放疗。预测非前哨淋巴结转移风险＞30%者，则应考虑照射全乳腺+腋窝+/-锁骨上淋巴引流区。
4）接受腋窝淋巴结清扫且淋巴结转移1～3个的病人，照射范围需包括患侧乳腺及锁骨上/下淋巴引流区。但对其中的无任何高危复发因素，即年龄≥50岁、肿瘤分级Ⅰ～Ⅱ级、无脉管瘤栓、腋窝淋巴结阳性比例＜20%、激素受体阳性的病人，可考虑只行患侧乳腺照射。
5）接受腋窝淋巴结清扫且淋巴结转移≥4个的病人，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。
6）对腋窝淋巴结转移1～3个，且肿瘤位于内象限，或腋窝淋巴结转移≥4个的病人，在保证心肺安全的前提下，可考虑将内乳引流区包括在照射范围内。
7）腋窝前哨淋巴结转移≥3个而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。
8）对接受全乳放疗的病人，原则上均推荐进行乳腺瘤床加量，特别是切缘阳性，或≤50岁，或51～70岁且高分级病人。对于DCIS则为年龄≤50岁，核分级为高级别，切缘阳性或者阴性切缘≤2mm病人建议瘤床加量。对低危病人，如年龄＞70岁，且中低级别，且激素受体阳性且有足够的阴性切缘（≥3mm）病人，可考虑省略瘤床加量。
（3）照射技术
保乳术后放疗可以通过三维适形放疗、固定野或旋转调强等照射技术进行。无论采取何种技术，推荐采用CT定位并勾画靶区，将CT图像导入三维计划治疗系统上进行计划评估，以准确评估靶区及危及器官的剂量分布。CT定位时，应采用铅丝标记患侧乳腺外轮廓及乳腺原发灶手术瘢痕，以利于确定全乳腺及瘤床补量照射范围。呼吸控制技术，如深吸气屏气、俯卧定位等，可能进一步降低正常器官，主要是心肺的照射剂量，推荐在有条件的单位中开展。
与二维放疗相比，三维适形及调强照射有助于改善靶区内的剂量均匀性，降低正常组织的受照剂量，更好的处理乳腺与区域淋巴结照射野的衔接，在乳腺体积大、需要进行区域淋巴结照射的情况下更有优势，但增加了计划设计的复杂程度。推荐根据病人的病情、照射范围及合并症情况等个体化的选择照射技术。
乳腺瘤床补量可采用术中放疗、组织间插植、电子线或X线外照射等方式实现。推荐外科医师在肿瘤切缘放置钛夹，为瘤床补量提供参照。
（4）照射剂量及分割模式推荐的全乳+/-区域淋巴结的照射剂量为50Gy/2Gy/25f。外照射瘤床补量可序贯于全乳放疗后，序贯照射剂量：10-16Gy/2Gy/5～8f。在有经验的单位，可以考虑瘤床同步加量照射，如瘤床同步照射剂量：60Gy/2.4Gy/25f。对仅行全乳照射的病人，推荐可给予大分割放疗：40Gy/15f或42.5Gy/16f。在有经验的单位，也可采用43.5Gy/15f/3w的分割模式。外照射瘤床补量序贯于全乳大分割放疗后，可采用常规分割模式：10～16Gy/2Gy/5～8f或大分割模式10-12.5Gy/4～5f。在有经验的单位，也可采用大分割序贯补量模式：8.7Gy/3f。推荐开展针对瘤床同步大分割加量模式的临床研究，如瘤床同步照射剂量：49.5Gy/15f。
在有经验的单位，对于行全乳+区域淋巴结照射的病人，可考虑采用大分割照射模式，照射剂量与全乳大分割照射相同。
（5）部分乳腺照射
数项研究提示，在低危乳腺癌保乳术后病人中，部分乳腺照射可能获得与全乳照射相同的疗效。鉴于不同研究的入组人群、部分乳腺照射技术不同，且缺乏长期随访结果，推荐针对此问题开展更多高质量的临床研究。
除临床研究外，在有经验的单位中，在符合以下条件的乳腺癌保乳术后病人中，可考虑行部分乳腺照射：①年龄≥50岁；乳腺浸润性导管癌单灶病变且肿瘤直径≤2cm；手术切缘阴性≥2mm；经腋窝清扫或前哨淋巴结活检证实无腋窝淋巴结转移；无脉管瘤栓；且ER受体阳性。②低中级别导管内癌；且肿瘤直径≤2cm；手术切缘阴性≥3mm。
部分乳腺照射可以通过术中放疗、近距离插植或外照射进行。照射范围为乳腺瘤床。推荐的照射剂量包括：术中放疗：20Gy，单次完成；近距离插植：34Gy/3.4Gy/10f每日2次，间隔至少6小时，总治疗时间5天，或者其他等效生物分割剂量模式；外照射：38.5Gy/10f，bid，5天完成。RAPID研究的随访结果提示，外照射这种分割方式进行部分乳腺放疗的晚期美容效果相对较差，考虑到国内加速器相对不足的实际情况，也可采用38.5Gy/10fqd，或40Gy/10fqd的照射模式。
2.改良根治术后放射治疗
（1）适应证
符合以下任一条件的改良根治术后病人，应考虑给予术后辅助放疗
1）原发肿瘤最大直径5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。
2）腋窝淋巴结转移≥4个；或存在锁骨上或内乳淋巴结转移。
3）原发肿瘤分期T1～2且腋窝淋巴结转移1-3个的病人，推荐在改良根治术后接受放射治疗。但对其中的无明显高危复发因素，即年龄≥50岁、肿瘤分级Ⅰ～Ⅱ级、无脉管瘤栓、腋窝淋巴结转移数1～2个、激素受体阳性的病人，可考虑省略放疗。
4）对改良根治术前接受新辅助化疗的病人，术后放疗指证参见“三、1.新辅助化疗后术后放射治疗”章节。
（2）照射范围
1）需要接受改良根治术后放疗的病人，照射范围应包括胸壁及锁骨上下区。
2）对腋窝淋巴结转移1～3个，且肿瘤位于内象限；或腋窝淋巴结转移≥4个的病人，在保证心肺安全的前提下，可考虑将内乳引流区包括在照射范围内。
3）对腋窝淋巴结清扫彻底的病人，放疗靶区不推荐包括患侧腋窝；对前哨淋巴结活检后发现淋巴结转移，但未行腋窝清扫或腋窝清扫不彻底的病人，放疗靶区应考虑包括腋窝。
（3）照射技术
改良根治术后放疗可以通过二维照射、三维适形放疗、固定野或旋转调强等照射技术进行。无论采取何种技术，均推荐采用CT定位并勾画靶区及危及器官，将CT图像导入三维计划治疗系统上进行个体化计划评估，以准确评估靶区及危及器官的剂量分布。同时，无论采取何种照射技术，应注意在胸壁表面增加组织补偿物（40%～60%照射剂量），以确保足够的皮肤剂量。
可参照传统二维照射方式设计照射野，如：锁骨上照射可采用单前野或前后对穿野照射，内乳淋巴引流区可采用电子线野照射，但要求锁骨上、内乳区90%的靶体积应达到90%的照射剂量。胸壁可采用切线野或电子线野照射，采用电子线照射时，照射范围可参照传统二维布野方式，包全手术疤痕和游离皮瓣范围。
与二维放疗相比，三维适形及调强放疗有助于保证靶区达到处方剂量、改善靶区内的剂量均匀性，降低正常组织的受照剂量，更好的处理胸壁与区域淋巴结照射野的衔接，个体化地治疗病人，但增加了计划设计的复杂程度。推荐根据病人的病情、照射范围及合并症情况等个体化的选择照射技术。采用适形调强放疗时，应准确勾画靶区，确保心肺安全，不显著增加其他正常器官，如甲状腺、健侧乳腺、患侧肩关节等的受照剂量。
（4）照射剂量及分割模式
推荐的改良根治术后的射剂量为50Gy/2Gy/25f。在有经验的单位，可考虑给予大分割放疗：40～43.5Gy/15f/3w。
（5）放射治疗与全身治疗的时序安排
对于有辅助化疗指征的病人，术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好的前提下，术后8周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗可以和术后放射治疗同期开展。放射治疗开始前，要确认左心室射血分数（LVEF）大于50%，同时尽可能降低心脏的照射剂量，尤其是患侧为左侧。辅助内分泌治疗可以与术后放射治疗同期开展。
3.特殊情况下的放射治疗
（1）新辅助化疗后术后放射治疗
新辅助化疗后放射治疗指证及照射范围应参照化疗前及术后的肿瘤分期决定，并参考病人的年龄和肿瘤特征。照射技术及剂量与未接受新辅助化疗的病人相同。
对新辅助化疗后接受保乳手术的病人，均应接受术后全乳放疗。对新辅助化疗前cN2～3或术后病理证实存在腋窝淋巴结转移的病人，放疗范围还应包括锁骨上下区+/-内乳淋巴结引流区。
对新辅助化疗后接受改良根治术的病人，如新辅助化疗前临床分期III期术后病理证实存在腋窝淋巴结转移，均应接受术后辅助放疗。放疗范围包括胸壁+锁骨上/下区+/-内乳淋巴结引流区。
（2）乳腺重建术后放射治疗
鉴于放疗显著增加植入物包膜挛缩、破裂的风险，影响乳腺自体或异体重建术后的美容效果，对预计需要接受改良根治术后放疗的病人，放疗专业医师应在术前即参与其重建术式选择的决策过程。
对于接受自体重建的病人，推荐自体重建手术在放疗后进行。对于接受假体植入的病人，可采用同期扩张器植入，后期更换永久假体的手术模式，放疗在永久性假体植入前进行。
接受乳腺重建术的病人，其术后放疗指证、放疗范围及剂量与未接受乳腺重建术的改良根治术后病人相同，可参照“2.改良根治术后放射治疗”章节。对放疗时已行乳腺重建的病人，推荐采用调强放疗技术，以更好的保证靶区内剂量分布的均匀性，避免对植入物的高剂量照射。
（3）局部区域复发后的放射治疗
胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或改良根治术后复发最常见的部位。胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤后进行放射治疗；若手术无法切除，应先进行放射治疗。既往未做过放射治疗的病人，放射治疗范围应包括全部胸壁和锁骨上/下区域。锁骨上复发的病人如既往未进行术后放射治疗，照射靶区需包括患侧全胸壁及锁骨上淋巴引流区。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需预防性照射腋窝和内乳区。预防部位的放射治疗剂量为DT45～50Gy/25f/5w，复发部位缩野补量至DT60～66Gy/30～33f/6～6.5w。既往做过放射治疗的复发病人，需要参考肿瘤复发间隔时间、首程放疗的剂量范围和副反应程度、以及再程放疗的可能疗效和副反应，来决定是否进行再程放疗。再程放疗时，仅照射复发肿瘤部位，不推荐大范围预防照射。
局部区域复发病人在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断。
（四）化疗
1.乳腺癌辅助化疗
对病人基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其他疾病等）、肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，医师根据治疗的耐受性、术后复发风险、肿瘤分子分型和治疗敏感度选择相应治疗，并权衡治疗给病人带来的风险-受益，若接受化疗的病人受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。乳腺癌术后复发风险的分层见附件8；乳腺癌分子分型的判定见附件9。
（1）适应证
1）腋窝淋巴结阳性。
2）对淋巴结转移数目较少（1～3个）的绝经后病人，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其他多项预后较好的因素，或者病人无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗。
3）对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的病人（病人年龄＜35岁、肿瘤直径2cm、肿瘤、分级Ⅱ～Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）。
（2）相对禁忌证
1）妊娠期：妊娠早、中期病人应慎重选择化疗。
2）年老体弱且伴有严重内脏器质性病变病人。
（3）辅助化疗方案的选择（常用的辅助化疗方案见附件10）
1）首选含蒽环类药物联合或序贯化疗方案，常用的有：①以蒽环类为主的方案，如CA（E）F、A（E）C、FEC方案（C：环磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F：氟尿嘧啶）。虽然吡柔比星（THP）在欧美少有大规模的循证医学证据，但在我国临床实践中，可用吡柔比星代替多柔比星。②蒽环类与紫杉类联合方案，例如TAC（T：多西他赛）。③蒽环类与紫杉类序贯方案，例如AC→T/P（P：紫杉醇）或FEC→T。
2）不含蒽环类的联合化疗方案，适用于老年、低复发风险、存在蒽环类禁忌或不能耐受的病人，常用TC方案。
3）一般根据术后复发风险，选择不同的辅助化疗方案。高危病人，倾向于选择含蒽环和紫杉的方案，例如：AC-T、FEC-T、TAC、密集化疗AC-P等；中危病人，倾向于单含蒽环或单含紫杉的方案，例如：CAF、CEF、TC（6周期）等；需要化疗的低危病人，可选择4-6周期的单含蒽环或非蒽环方案，例如AC、EC、TC等。
4）三阴性乳腺癌，除部分肿瘤负荷较小的病人外（如T1，N0），一般推荐A（E）C-T（P）的化疗方案，剂量密集型A（E）C-T（P）方案可优选用于部分可耐受的三阴性乳腺癌病人。大多数Lumina1B乳腺癌病人需要接受术后辅助化疗，方案应包含蒽环和（或）紫杉类。LuminalA型乳腺癌对化疗反应较差，如淋巴结1-3个阳性可选择4～6周期的A（E）C或TC方案，但对淋巴结转移≥4个的高危病人，可推荐A（E）C-T（P）方案。
（4）注意事项
1）早期乳腺癌辅助化疗的目的是争取治愈，所以强调标准、规范的化疗。
2）化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。
3）根据病人的复发风险、耐受程度、病人意愿及循证医学证据选择化疗方案，并制定预防呕吐、骨髓抑制的支持方案
4）不同化疗方案的周期数不同，一般为4～8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上病人需个体化考虑辅助化疗。
5）辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。
6）一般推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用，若有特殊情况需调整时，通常不低于推荐剂量的85％，后续给药剂量应根据病人的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20％～25％。每个辅助化疗方案一般仅允许剂量下调2次。
7）激素受体阴性的绝经前病人，在辅助化疗期间可考虑使用卵巢功能抑制药物保护病人的卵巢功能。推荐化疗前1～2周给药，化疗结束后2周给予最后一剂药物。
8）蒽环类药物有心脏毒性，使用时须评估LVEF，一般每3个月1次。
9）所有化疗病人均需要先行签署化疗知情同意书。
2.新辅助化疗
新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。
（1）适应证
1）不可手术降期为可手术，临床分期为ⅢA（不含T3、N1、M0）、ⅢB、ⅢC。
2）期望降期保乳病人，临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3、N1、M0）期，除了肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他适应证。对希望缩小肿块、降期保乳的病人，也可考虑新辅助治疗。
（2）禁忌证
1）未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐进行组织病理学诊断，并获得ER、PR、HER2及Ki-67等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准。
2）妊娠早期女性、妊娠中期女性病人应慎重选择化疗。
3）年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变，预期无法耐受化疗者。
4）原发肿瘤为广泛原位癌成分，未能明确浸润癌的存在。
5）肿瘤临床无法触及或无法评估。
（3）新辅助化疗方案的选择
原则上术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗方案包括
1）蒽环类与紫杉类联合方案：A（E）T、TAC（T多西他赛）。
2）蒽环类与紫杉类序贯方案：剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺）→紫杉醇，2周；剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺）→单周紫杉醇；AC→多西他赛，3周；AC→单周紫杉醇。
3）其他含蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）。
4）其他可能对乳腺癌有效的化疗方案。
5）HER2阳性病人化疗时应联合曲妥珠单克隆抗体治疗。
（4）注意事项。
1）化疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断。
2）明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗。
3）不建议Ⅰ期病人选择新辅助化疗。
4）一般周期数为4～8周期，在治疗有反应或疾病稳定的病人中，推荐手术前用完所有的既定周期数。
5）应从体检和影像学2个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗效评估标准RECIST或WHO标准评价疗效。
6）无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其他全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）。
7）新辅助化疗后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定的后续手术治疗，根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术。
8）术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。
9）推荐根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放疗及放疗范围。
3.晚期乳腺癌化疗
晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈病人，而是提高病人生活质量、延长病人生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其他治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、病人状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。
有转移或复发表现的乳腺癌病人的分期评估检查包括病史、体格检查、实验室检查、胸部X线或CT、腹部超声、骨显像等。对疼痛或骨显像异常病人行骨的放射学检查，还可考虑腹部诊断性CT或MRI、头颅CT或MRI。通常不建议使用PET-CT对病人进行评估，在其他检查结果不确定或可疑时PET-CT是可选择的。肿瘤转移灶或第一复发灶的活检应作为晚期乳腺癌病人病情评估的一部分，同时检测ER、PR、HER2、Ki-67等分子标志物，以制订针对性治疗方案。
（1）符合下列某一条件的病人首选化疗。
1）年龄小于35岁。
2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状。
3）ER/PR阴性或低表达。
4）无病生存期较短（＜2年）。
5）广泛或有症状的内脏转移。
6）ER/PR阳性内分泌治疗失败者。
（2）化疗药物与方案（晚期乳腺癌常用化疗方案见附件11）。
晚期乳腺癌常用的化疗药物包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等。应根据疾病的范围、肿瘤的分子特征、既往治疗及病人的特点来制订个体化的化疗方案。制订方案时应充分考虑病人的意愿，疾病的不可治愈性，平衡生活质量和生存期。在疾病发展的不同阶段合理选择单药或联合化疗。
1）单药化疗
对肿瘤发展相对较慢，肿瘤负荷不大，无明显症状，特别是老年耐受性较差的病人优选单药化疗。
常用的单药包括：紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇、卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨、多柔比星脂质体等；依托泊苷胶囊、环磷酰胺片等口服方便，可以作为后线治疗的选择。
2）联合化疗
适合病情进展较快，肿瘤负荷较大或症状明显的病人。联合化疗方案的选择应参考既往辅助化疗用药，化疗结束时间，目前病人的身体和经济条件等因素综合考量。
a.对既往未用过化疗者，首先考虑蒽环联合紫杉类药物。蒽环类治疗失败或达累积剂量者，优先选择紫杉类为基础的药物。辅助治疗用过紫杉类，距离复发时间大于1年者，可以再次使用，优选未用过的药物。紫杉类联合吉西他滨或卡培他滨是一线治疗最常用的方案。既往使用过蒽环及紫杉类治疗失败者，可考虑含卡培他滨、长春瑞滨或吉西他滨等的联合方案。
b.一线化疗进展后，可以根据病人的耐受性，病变范围，既往治疗的疗效和毒性个体化的选择没有交叉耐药的单药或联合方案。对既往治疗有效，疾病控制时间较长的药物，后线治疗仍然可以再次应用。
c.对多程化疗失败的病人无标准治疗，鼓励病人参加新药临床试验或对症支持治疗。
d.对HER2阳性病人，化疗同时应联合抗HER2靶向药物，如曲妥珠单抗，拉帕替尼等。
3）维持化疗
对完成了4～6周期化疗，治疗有效、耐受性较好的病人，可以持续治疗至病情进展或出现不能耐受的毒性。维持治疗可以是原有效方案，也可以是其中的一个药物。维持治疗中应该加强病人管理，定期评估疗效和不良反应。
对不能耐受维持化疗的病人，也可以停药休息，定期监测病情变化，疾病再次进展后重新治疗。ER阳性的病人也可以改用内分泌药物作为维持治疗。
（五）内分泌治疗
1.辅助内分泌治疗
（1）适应证
1）激素受体ER和或PR阳性的浸润性乳腺癌病人。
2）原位癌病人如出现以下情况可考虑行5年内分泌治疗：①保乳手术后需要放疗病人，特别是其中激素受体阳性的导管原位癌；②仅行局部切除导管原位癌病人；③行乳腺全切病人，用于预防对侧乳腺癌发生。
（2）禁忌证
1）使用内分泌药物有禁忌的病人：有深部静脉血栓或肺栓塞史者。
2）严重肝肾功能损伤者慎用。
3）孕妇及既往应用内分泌治疗药物过敏者。
（3）药物选择
1）绝经前病人辅助内分泌治疗首选他莫昔芬。
2）对于中高复发风险的绝经前病人（年轻乳腺癌病人，高组织学分级及淋巴结受累者）可考虑在辅助内分泌治疗中应用卵巢抑制剂，他莫昔芬或芳香化酶抑制剂加卵巢切除或卵巢抑制治疗5年。
3）他莫昔芬治疗期间，如果病人已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂。
4）绝经后病人优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用。
5）不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后病人，仍可选择他莫昔芬。
（4）注意事项
1）病人应在化疗之前进行激素水平的测定，判断月经状态，绝经定义见附件12。
2）术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年，延长内分泌治疗需要根据病人的具体情况个体化处理，需要结合肿瘤复发的高危因素和病人的意愿综合决策；对于高危绝经前病人，若在他莫昔芬治疗满5年后病人仍未绝经，可以根据情况增加至10年，如果病人在治疗过程中绝经，可考虑延长芳香化酶抑制剂治疗，直至完成10年的内分泌治疗。
3）辅助内分泌治疗（LHRHa除外）不建议与辅助化疗同时使用，一般在化疗之后使用，可以和放疗及曲妥珠单抗治疗同时使用
4）ER和PR阴性的病人，不推荐进行辅助内分泌治疗。
5）内分泌治疗中常见不良反应的监测和管理：①在应用他莫昔芬过程中应注意避孕，需要对子宫内膜进行超声监测，每6～12个月进行1次妇科检查。②对于应用芳香化酶抑制剂病人应监测骨密度和补充钙剂及维生素D。对于严重骨质疏松病人可进行正规抗骨质疏松治疗。③病人在接受芳香化酶抑制剂治疗期间应监测血脂，必要时应给予血脂异常病人相应的治疗。对于在内分泌治疗中严重的不良反应需要考虑停药或者更换治疗方案。
2.晚期乳腺癌的内分泌治疗
（1）首选内分泌治疗的适应证
1）病人年龄大于35岁。
2）无病生存期大于2年。
3）仅有骨和软组织转移。
4）无症状的内脏转移。
5）ER和（或）PR阳性。
6）受体不明或受体为阴性的病人，如临床病程发展缓慢，也可以试用内分泌治疗。
（2）药物选择
1）没有接受过内分泌治疗或无病生存期较长的绝经后复发或转移的病人，可以选择氟维司群、第三代芳香化酶抑制剂、他莫昔芬、CDK4/6抑制剂联合第三代芳香化酶抑制剂。
2）一般绝经前病人优先选择他莫昔芬，亦可联合药物或手术去势。绝经后病人优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的病人也可以选择芳香化酶抑制剂。
3）接受过他莫昔芬辅助治疗的绝经后病人可选第三代芳香化酶抑制剂、氟维司群。
4）既往接受过他莫昔芬和非甾体芳香化酶抑制剂辅助治疗失败的病人，可以选择氟维司群、依维莫司联合依西美坦、孕激素或托瑞米芬等，亦可考虑采用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗方案。
（3）注意事项
1）连续两线内分泌治疗后肿瘤进展，通常提示内分泌治疗耐药，应该换用细胞毒药物治疗或进入临床试验研究。
2）在内分泌治疗期间，应每2～3个月评估1次疗效，对达到治疗有效或疾病稳定病人应继续给予原内分泌药物维持治疗，如肿瘤出现进展，应根据病情决定更换其他机制的内分泌治疗药物或改用化疗等其他治疗手段。
（六）靶向治疗
目前，针对HER2阳性的乳腺癌病人可进行靶向治疗，国内主要药物是曲妥珠单克隆抗体。
1.HER2阳性的定义
（1）HER2基因扩增：免疫组化染色3+、FISH阳性或者色素原位杂交法（CISH）阳性。
（2）HER2免疫组化染色（2+）的病人，需进一步行FISH或CISH检测HER2基因是否扩增。
⒉注意事项
（1）治疗前必须获得HER2阳性的病理学证据。
（2）曲妥珠单克隆抗体6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案。
（3）首次治疗后观察4～8个小时。
（4）一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用。
（5）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用。
（6）曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测左心室射血分数（LVEF），使用期间每3个月监测1次LVEF。出现以下情况时，应停止曲妥珠单克隆抗体治疗至少4周，并每4周检测1次LVEF。
①LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%。
②LVEF低于该检测中心正常值范围，并且LVEF较治疗前绝对数值下降≥10%。
③如果4～8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15%，可恢复使用曲妥珠单克隆单抗。
④如果LVEF持续下降超过8周，或因心肌病而停止曲妥珠单克隆抗体治疗3次以上者，应永久停止使用曲妥珠单克隆抗体。
3.术后辅助靶向治疗
（1）适应证
1）原发浸润灶1cm（T1c及以上）的HER2阳性乳腺癌病人推荐使用曲妥珠单抗。
2）原发浸润灶在0.6-1cm的HER2阳性淋巴结阴性乳腺癌病人（T1bN0）及肿瘤更小、但腋窝淋巴结有微转移的病人（pN1mi）建议使用曲妥珠单抗。
3）原发浸润灶＜0.5cm（T1a）的HER2阳性淋巴结阴性乳腺癌病人一般不推荐使用曲妥珠单抗，但伴有高危因素的病人，例如激素受体阴性、分级较高、Ki-67高等可以考虑使用。
（2）相对禁忌证
1）治疗前LVEF50%。
2）同期正在进行蒽环类药物化疗。
（3）治疗方案选择（常用治疗方案见附件13）
1）可选择TCH或AC-TH方案，对于心脏安全要求较高的病人可选择TCH方案；对于高危复发风险病人，尤其是淋巴结阳性数≥4个病人可优先考虑AC-TH方案。
2）小肿瘤病人（肿瘤直径≤1cm）病人可以选择紫杉醇周疗加曲妥珠单抗（wPH）方案治疗。
3）辅助化疗联合曲妥珠单抗基础上加用帕妥珠单抗可以带来进一步的生存获益，因此有条件的病人可考虑联合帕妥株单抗治疗。
（4）注意事项
1）不与蒽环类药物同时使用，但可以与紫杉类药物同时使用。紫杉类辅助化疗期间或化疗后开始使用曲妥珠单克隆抗体。
2）曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1年。
3）曲妥珠单克隆抗体治疗期间可以进行辅助放射治疗和辅助内分泌治疗。
4.术前新辅助靶向治疗
HER2阳性乳腺癌对抗HER2靶向治疗敏感度高，在这部分病人的新辅助治疗方案中应包含抗HER2靶向治疗。
（1）新辅助靶向治疗药物的选择与原则
1）曲妥珠单抗是目前新辅助靶向治疗的“金标准”。
2）辅助治疗中含曲妥珠单抗方案均可用于新辅助治疗，但有新辅助治疗指征者多为相对高危病人，如无药物使用禁忌，首选初始联合使用含紫衫类化疗与抗HER2靶向治疗。
3）在新辅助靶向治疗中加入帕妥珠单抗可以显著提高病理完全缓解率，因此对于有条件的HER2阳性病人，在新辅助治疗方案中可以加入帕妥珠单抗。
4）有蒽环类药物使用禁忌、高龄或其他心脏疾病隐患的病人可以使用不含蒽环方案如TCH方案。
（2）注意事项
1）新辅助治疗期间应严密监测疗效，按照RECIST或WHO标准评价原发灶和（或）淋巴结的疗效，应用曲妥珠单抗治疗期间进展的病人在后续新辅助治疗中可考虑保留曲妥珠单抗。
2）接受新辅助靶向治疗的病人辅助阶段应补足辅助曲妥珠单抗治疗至1年。
3）单独新辅助靶向治疗或与内分泌治疗联用尚缺乏足够的证据，应用应限制于临床研究。
5.晚期HER2阳性乳腺癌的靶向治疗（常用治疗方案见附件14）
（1）HER2阳性晚期肿瘤的一线治疗选择
1）既往蒽环类辅助化疗药物治疗失败的HER2阳性复发转移乳腺癌，首选曲妥珠单抗联合紫杉类药物作为一线方案。
2）紫杉类化疗药物治疗失败的HER2阳性乳腺癌，曲妥珠单抗也可与长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨等化疗药物联合。
3）在曲妥珠单抗联合紫杉类药物的基础上加用帕妥珠单抗进一步延长病人生存，但目前帕妥珠单抗尚未在国内批准上市。
4）辅助治疗使用过曲妥珠单抗治疗的晚期乳腺癌病人，建议所有病人仍应继续抗HER2治疗。对停用曲妥珠单抗至复发间隔时间＞12个月以上的病人，仍推荐选用曲妥珠单抗联合细胞毒药物作为一线方案；而停用曲妥珠单抗至复发间隔时间≤12个月病人则建议选用二线抗HER2方案治疗。
5）辅助治疗未使用过曲妥珠单抗病人，一线首选曲妥珠单抗联合化疗，一般不推荐一线使用拉帕替尼联合化疗。
6）对于HER2阳性/HR阳性的病人，如不适合化疗或病情进展缓慢者可以考虑抗HER2治疗联合内分泌药物作为一线治疗选择。
（2）经曲妥珠单抗治疗后疾病进展的治疗选择
1）曲妥珠单抗治疗病情进展后，仍应持续使用抗HER2靶向治疗。
2）当一线治疗后病情进展时可选择以下治疗策略。
①继续使用曲妥珠单抗，更换其他化疗药物：除紫杉类药物外，可更换的化疗药包括长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、白蛋白紫杉醇、多柔比星脂质体等。
②换用其他抗HER2靶向药物：拉帕替尼联合卡培他滨是曲妥珠单抗治疗病情进展后的首选方案之一。此外，拉帕替尼还可与紫杉醇或长春瑞滨周疗方案联合使用。
③T-DM1单药治疗是目前国际上曲妥珠单抗治疗失败后的二线首选治疗方案，但在国内T-DM1尚未上市。
（3）注意事项
1）晚期病人建议使用曲妥珠单克隆抗体联合化疗。
2）激素受体阳性HER2阳性晚期乳腺癌
a.一般首选抗HER2治疗联合化疗。
b.针对高选择包括部分不适合化疗、肿瘤进展缓慢、单纯骨转移或软组织病人可首先考虑抗HER2治疗联合芳香化酶抑制剂治疗作为绝经后激素受体阳性HER2阳性晚期乳腺癌病人一线治疗选择。
c.对治疗有效或稳定病人，一般不采用单纯内分泌药物作为维持治疗方案，临床应采用抗HER2治疗联合内分泌治疗药物作为维持治疗方案。
d.若治疗后肿瘤完全缓解时限较长，也可暂时中断抗HER2治疗，待复发后再行抗HER2治疗，以减轻病人经济负担。
（七）中医治疗
中医药有助于减轻放疗、化疗、内分泌治疗的副作用和不良反应，调节病人免疫功能和体质状况，改善癌症相关症状和生活质量，可能延长生存期，可以作为乳腺癌治疗的重要辅助手段。
内伤情志、痰瘀互结、正气亏虚是乳腺癌的主要病因、病机，疏肝解郁、化痰散瘀、调补气血、滋补肝肾是相应主要治法。在辩证论治法则基础上，采用中药汤剂治疗是中医治疗的主要方式。此外，秉承中医外科治疗思想，以“阴证”“阳证”论治乳腺癌是临床常用方法。小金丸和西黄丸是治疗乳腺癌“阴证”“阳证”的代表性中成药，临床中得到广泛应用。在中医师指导下正确使用中成药，病人的安全性和耐受性均较好。
六、诊疗流程
（一）诊断流程
（二）治疗流程
七、随访
（一）临床体检：最初2年每4～6个月1次，其后3年每6个月1次，5年后每年1次。
（二）乳腺超声：每6个月1次。
（三）乳腺X线照相：每年1次。
（四）胸片或胸部CT：每年1次。
（五）腹部超声：每6个月1次，3年后改为每年1次。
（六）存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的病人，行基线骨显像检查，全身骨显像每年1次，5年后可改为每2年1次。
（七）血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月1次，3年后每年1次。
（八）应用他莫昔芬的病人每年进行1次盆腔检查。
附件：
1.乳腺影像学诊断报告基本规范
2.乳腺癌的组织学分型
3.乳腺浸润性癌组织学分级
4.乳腺癌的TNM分期（AJCC第8版）
5.乳腺癌病理报告内容及基本格式
6.乳腺癌HER2/neuFISH检测报告基本格式
7.保留乳房手术后美容效果评价标准
8.绝经的定义
附件1
乳腺影像学诊断报告基本规范
一、X线部分
报告内容包括以下5方面：检查适应证证；乳腺构成成分的简要描述；重要征象的清晰描述；与既往片比较；评估分类及处理。
（一）检查适应证证
无症状筛查；筛查召回；临床有症状；良性病变或乳腺癌保乳术后的随访；假体植入。
（二）乳腺构成成分的简要描述
主要根据乳腺构成的纤维腺体组织密度高低和分布范围分为四种类型：a，脂肪型；b，散在纤维腺体型；c，不均匀致密型；d，极度致密型。
（三）重要征象的清晰描述
采用乳腺X线专业词汇对病灶进行描述。
1.肿块：大小、形态、边缘、密度
2.钙化：形态、分布
3.结构扭曲
4.不对称致密
5.其他少见的重要征象：乳房内淋巴结，皮肤病变，孤立性扩张导管。
6.伴随征象：皮肤回缩，乳头回缩，皮肤增厚，小梁结构增厚，腋窝淋巴结增大，结构扭曲，钙化。
病灶的位置：左侧/右侧；象限和钟面；深度；距乳头的距离。
（四）与既往片比较
（五）评估分类及处理建议
1.评估是不完全的
0类：现有影像未能完成评估，需要结合既往片或其他影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其他体位，或行超声检查。
2.最终类别
1类：阴性，乳腺X线摄片无异常发现，恶性可能性0，建议常规随诊。
2类：良性发现，存在明确的良性改变，无恶性征象，恶性可能性0，建议常规随诊。包括钙化的纤维腺瘤、皮肤钙化、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等。
3类：良性可能大，恶性可能性0～2%，建议短期随访。期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。触诊阴性的无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形和（或）点状钙化这三种征象被归于此类。建议6个月后对病灶侧乳腺进行X线摄影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶保持稳定2~3年，则将原先的3类判读为2类；若病灶有进展，应考虑活检。
4类：可疑异常，但不具备典型的恶性征象，恶性可能性2%~95%，应考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，缺乏特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。再继续分成4A、4B、4C，临床医师和病人可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。
4A：恶性可能性2%~10%。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或6个月后随访。可扪及的部分边缘清晰的实性肿块，如超声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿或可扪及的脓肿均归于此类。
4B：恶性可能性10%~50%。需要对病理结果和影像表现严格对照，良性病理结果的决策取决于影像和病理的一致性。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受，并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤或不典型增生的则需要进一步切取活检。
4C：恶性可能性50%~95%。形态不规则、边缘浸润的实性肿块或新出现的簇状分布的细小多形性钙化可归于此类。
5类：高度怀疑恶性，恶性可能性≥95%。有典型乳腺癌的影像学特征，临床应采取适当措施。形态不规则、毛刺状边缘的高密度肿块、段或线样分布的细线状和分支状钙化、不规则带毛刺的肿块伴多形性钙化均归于此类。
6类：已活检证实为恶性，临床应采取积极的治疗措施。这一分类用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价。主要是评价活检后的影像改变，或监测术前治疗的影像改变。
二、超声部分
超声的报告内容包括
（一）临床病史、检查指征
（二）是否有相关的既往超声进行比较
（三）超声扫查范围及检查技术
（四）病变描述
1.简要描述扫描范围乳腺组织类型。
2.病灶大小测量（至少测量2个径线），小的单纯性囊肿不必全部测量。
3.病灶位置（采用钟面描述，还需描述病灶距离乳头的深度）。
4.采用超声专业词汇对病灶进行简要描述。
（五）结合相关的临床体检、X线摄影、MRI或其他影像检查
（六）总体评估及处理建议
乳腺病灶的超声评估分类参照NCCN筛查及诊断指南提出的BI-RADS（Breastimagingreportinganddatasystem）分类标准。
1.评估不完全
0类：现有影像未能完成评估，需要其他影像检查进一步评估或与既往检查比较。
2.评估完全。
1类：阴性，无异常所见（如有发现乳内、腋前正常形态淋巴结，亦属于1类）。建议常规体检（每年1次）。
2类：良性病变，包括单纯性囊肿、积乳囊肿；乳房内移植物；稳定的术后改变；随访后无变化的纤维腺瘤。建议定期随访（每6个月至1年1次）。
3类：良性可能大。包括边缘光整、呈圆形或椭圆形、横径大于高径的实性肿块，很可能是纤维腺瘤；还包括触诊阴性的复杂囊肿和簇状微囊肿。建议短期随访（每3-6月一次），2年随访无变化者可降为2类。
4类：可疑恶性
4A：低度可疑恶性（≥3%-≤10%）。病理报告结果一般为非恶性，在获得良性的活检或细胞学检查结果后应进行6个月或常规的随访。例如可扪及的、局部界限清楚的实质性肿块，超声特征提示为纤维腺瘤；可扪及的复杂囊肿或可能的脓肿。
4B：中度可能恶性的病灶（＞10%至≤50%）。需综合影像学检查与病理学结果。部分界限清楚部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死可进行随访，但乳头状瘤则可能需要切除活检。
4C：恶性可能较大（＞50%至≤94%），但不象5级那样典型的恶性。例如边界不清的不规则实质性肿块或新出现的簇状细小多形性钙化。该级病灶很可能会是恶性的结果。建议行病理学检查（如细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检）以明确诊断。
5类：高度可疑恶性，临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性）。超声有特征性的异常征象，恶性的危险性大于95％。应开始进行确定性治疗。考虑前哨淋巴结显像和新辅助化疗时，宜进行影像导引下空芯针穿刺活检，以取得组织学诊断。
6类：已行活检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。
三、乳腺MR部分
报告内容包括以下6方面：检查适应证；扫描技术；乳腺构成成分的简要描述；征象的描述；与既往检查片对比；评估分类和处理建议。
（一）检查适应证
1．检查指征：如筛查，新辅助化疗疗效评估，术前分期等。
2．临床病史：病人的症状，体征，月经史及月经周期，有无激素替代治疗或抗激素治疗史，有无胸部放疗史，乳腺手术史及病理结果。
（二）扫描技术
除了只进行假体植入物的评价外，乳腺MRI检查均需进行增强扫描。扫描序列至少包括：①增强扫描序列：增强前的蒙片，注入对比剂后至少连续扫描3次，时间上至少达到4min以上。成像参数：扫描层厚≤3mm，层面内的分辨率小于1.5mm，单次扫描时间不应超过2分钟。②T2WI序列（加抑脂序列）。③DWI序列。图像后处理包括绘制时间-信号强度增强曲线，ADC值测量，图像减影和三维重建。
（三）乳腺构成成分的简要描述
1．乳腺的纤维腺体构成：四种类型：a，脂肪型；b，散在纤维腺体型；c，不均匀致密型；d，极度致密型。
2．乳腺背景实质强化：四种类型，几乎无背景强化、轻度背景强化、中度背景强化和明显背景强化。
（四）征象的描述
采用乳腺MRI专业词汇对病灶进行描述。
1．点状强化
2．肿块：形态、边缘、内部强化特征
3．非肿块样强化：分布、内部强化特征
4．乳腺内淋巴结
5．皮肤病变
6．无强化病变：囊肿、术后血肿、治疗后皮肤增厚
7．相关征象：乳头回缩、皮肤回缩，腋窝增大淋巴结
8．时间-信号强度曲线：分为2部分，早期强化和延迟强化。早期强化指注入对比剂后最初2分钟或曲线开始变化时的强化率，分为缓慢强化（强化率小于50%）、中等强化（50%~%）和快速强化（大于%）。曲线后面部分称为延迟强化，分为持续上升型，平台型和廓清型。
9．植入物
病灶的位置：左侧/右侧；象限和钟面；距乳头的距离。
（五）与既往片比较
（六）评估分类及处理建议
1.评估是不完全的
0类：现有影像未能完成评估，需要结合既往片或其他影像检查。一般MR检查后较少用这个分类。
2.最终类别
1类：阴性，恶性可能性0，建议常规随诊。
2类：良性发现，恶性可能性0，建议常规随诊。包括无强化的纤维腺瘤，囊肿、无强化的陈旧瘢痕、乳腺假体、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤及错构瘤）等。
3类：可能是良性的病变，恶性可能性小于2%，建议短期随访。需通过随访确定其稳定性。较可疑者可3个月后随访，一般6个月后复查。
4类：可疑异常，但不具备典型的恶性征象，恶性可能性2%-95%，应考虑活检。此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。
5类：高度怀疑恶性，恶性可能性≥95%，临床应采取适当措施。
6类：已活检证实为恶性，临床应采取积极的治疗措施。
附件2
乳腺癌的组织学分型
微浸润癌
浸润性乳腺癌
浸润性癌，非特殊类型（即浸润性导管癌）
多形性癌
伴破骨细胞样间质巨细胞的癌
伴绒癌特征的癌
伴黑色素细胞特征的癌
浸润性小叶癌（经典型、实体型、腺泡型、多形性、小管小叶癌、混合型小叶癌）
小管癌
筛状癌
黏液癌
髓样癌
伴大汗腺分化的癌
伴印戒细胞分化的癌
浸润性微乳头状癌
化生性癌
低级别腺鳞癌
纤维瘤病样化生性癌
鳞状细胞癌
梭形细胞癌
伴间叶分化的化生性癌（软骨分化、骨分化、其他间叶分化）
混合性化生性癌
肌上皮癌
伴神经内分泌特征的癌
高分化神经内分泌肿瘤
低分化神经内分泌癌
伴神经内分泌分化的癌
分泌型癌
浸润性乳头状癌
腺泡细胞癌
黏液表皮样癌
嗜酸细胞癌
富于脂质的癌
富于糖原透明细胞癌
皮脂腺癌
上皮-肌上皮肿瘤
伴有癌的腺肌上皮瘤
腺样囊性癌
癌前病变
导管原位癌
小叶瘤变
小叶原位癌（经典型、多形性）
非典型小叶增生
乳头状病变
伴导管原位癌的导管内乳头状瘤
伴小叶原位癌的导管内乳头状瘤
导管内乳头状癌
包裹性乳头状癌
伴有浸润的包裹性乳头状癌
实性乳头状癌（原位、浸润性）
附件3
乳腺浸润性癌组织学分级
根据是否有腺管形成、细胞核多形性及核分裂象计数3项指标进行分级，建议采用改良的Scarff-Bloom-Richardson分级系统。
注：对腺管结构、细胞核多形性及核分裂计数三个指标分别进行评分：总分为3～5分，组织学分级为Ⅰ级；6～7分，组织学分级为Ⅱ级；8～9分，组织学分级为Ⅲ级。
附件4
乳腺癌的pTNM分期
原发肿瘤（浸润性癌）（pT）
___pTX:原发肿瘤不能被估量
___pT0:无原发肿瘤证据#
___pTis（DCIS）:导管原位癌#（小叶原位癌已从此分类中去除）
___pTis（Paget’s）:乳头Paget病，不伴随乳腺实质中的浸润性癌和（或）原位癌（DCIS和（或）LCIS）成分#
___pT1:肿瘤最大径≤20mm（根据5mm、10mm可细分为T1a、T1b、T1c）
___pT1mi:肿瘤最大径≤1mm（微小浸润性癌）
pT1a：1mm＜肿瘤最大径≤5mm（1.0-1.9mm之间的肿瘤均计为2mm）。
pT1b：5mm＜肿瘤最大径≤10mm。
pT1c：10mm＜肿瘤最大径≤20mm。
___pT2:20mm＜肿瘤最大径≤50mm
___pT3:肿瘤最大径＞50mm
___pT4:任何大小肿瘤直接侵犯胸壁和（或）皮肤（形成溃疡或肉眼肿块）；仅有肿瘤侵及真皮不诊断T4
___pT4a:侵犯胸壁（不包括单纯胸大、小肌受累）
___pT4b:皮肤溃疡，和（或）同侧肉眼可见的卫星结节，和（或）皮肤水肿（包括橘皮征）但不到炎性乳癌的诊断标准（仅有镜下可见的皮肤卫星结节，且无皮肤溃疡或水肿，不诊断T4b）
___pT4c:T4a和T4b
___pT4d:炎性乳癌##
（注：新辅助化疗后ypT应根据残余的最大肿瘤灶计算，浸润癌旁治疗相关的纤维化区域不计入肿瘤最大径；多灶残留应标注m）
注：肿瘤大小精确到mm
#为了列表的目的，这些项目应当只用于先前确诊为浸润性癌，经术前（新辅助）治疗后无残留浸润癌的情况
##炎性乳癌是一个临床-病理学名词，特征是弥漫红肿和水肿（橘皮），累及乳腺皮肤1/3或更多。皮肤的改变归因于淋巴水肿，是由皮肤淋巴管内瘤栓引起的，这在小块皮肤活检中可以不明显。然而，对于确定乳腺组织中或至少是皮肤淋巴管内浸润性癌以及其生物学指标如ER，PR，HER2状态，组织学诊断仍是必须的。具有皮肤淋巴管内瘤栓而无皮肤的上述临床改变不能定义为炎性乳癌。局部乳腺癌直接侵犯真皮或溃破皮肤而无上述皮肤的临床改变以及真皮淋巴管瘤栓也不能定义为炎性乳癌。因此，炎性乳癌这个词不应该误用于局部晚期乳腺癌。罕见病例表现炎性乳癌的所有特征，但其皮肤病损累及范围小于1/3，应该根据潜在癌的大小和尺寸来分类。
同时性同侧多发癌（多中心）：按最大的癌灶进行T分期，并记录其他癌灶的大小；注意除外癌灶伴卫星结节和复杂形状癌灶（病理取材结合临床影像）
区域淋巴结（pN）
___pNX:不能评估区域淋巴结
___pN0:无区域淋巴结转移或仅有ITCs
___pN0（i-）:组织学无转移，IHC阴性
___pN0（i+）:仅有ITCs：肿瘤细胞簇≤0.2mm（单个淋巴结中可有多灶ITC，最大者必须≤0.2mm；若ITCs细胞总数大于，则应诊断为微转移）
___pN0（mol-）:组织学无转移，RT-PCR阴性
___pN0（mol+）:未检测到ITCs，但RT-PCR阳性
___pN1mi:微转移（约个细胞，＞0.2mm，≤2.0mm）
___pN1a:1-3个淋巴结有转移，至少一个肿瘤灶＞2.0mm
___pN1b:转移至同侧内乳前哨淋巴结（胸骨旁，转移灶＞0.2mm），腋窝淋巴结阴性。
___pN1c:N1a和N1b
___pN2a:4-9个腋窝淋巴结转移（至少1个肿瘤灶＞2.0mm）
___pN2b:临床检测到内乳（胸骨旁）淋巴结转移（有或无病理证实），不伴腋窝转移
___pN3a:≥10个腋窝淋巴结有转移（至少1个肿瘤灶＞2.0mm）或锁骨下淋巴结（腋顶部）转移
___pN3b:pN1a或pN2a伴有cN2b（影像学证实的内乳淋巴结转移）；或pN2a伴有pN1b。
___pN3c:转移至同侧锁骨上淋巴结
分期：T1包括T1mi，而N1mi对分期有意义；如果淋巴结只有前哨，则标记NX（sn）
远处转移（M）
___不适用
___cM0（i+）:无临床或影像学证据证实远处转移；但在没有转移症状和体征的病人中，分子生物学或显微镜下检测到循环血中、骨髓中或其他非区域淋巴结组织中有≤0.2mm的肿瘤细胞群
___pM1:临床和影像学手段检查到远处转移和（或）组织学证实转移灶0.2mm
附件5
乳腺癌病理报告内容及基本格式
病理号
住院号
病人姓名：性别：年龄：科室：
标本类型：床号：送检医师：收到日期
_____________________________________________________________________________
肉眼所见
（1）左乳癌改良根治标本，大小25cm×16cm×5.4cm，附梭皮，面积12.5cm×4cm，乳头皮肤未见异常。切面于外上现象距乳头3.5cm见一肿物，大小3.4cm×2.5cm×1.2cm，切面灰白质硬，界欠清，距胸肌筋膜0.5cm，未累及乳头皮肤。周围乳腺部分区灰白质韧。（5）腋窝找到结节数枚，直径0.2～1.8cm。
病理诊断
乳腺癌新辅助治疗后
（1）（左乳癌改良根治标本）
乳腺浸润性癌，非特殊类型，III级（3+3+2=8分），伴少许高级别导管原位癌（约5%），可见脉管瘤栓及神经侵犯，部分肿瘤细胞退变，伴间质纤维化及局灶淋巴细胞、组织细胞浸润，符合轻度治疗后改变（MillerPayne分级，2级）。肿瘤大小3.4cm×2.5cm×1.2cm（浸润癌成分），未累及乳头、皮肤及胸肌筋膜。周围乳腺呈腺病改变，伴部分导管上皮普通型增生。
淋巴结转移性癌（4/22），部分淋巴结伴轻度治疗后改变。
前哨淋巴结2/3
腋窝淋巴结2/19
ypTNM分期：ypT2N2Mx
免疫组化检测结果：ER（+，30%强阳），PR（-，1%），HER2（2+，需申请进一步FISH检测），P53（-），TOP2A（2+），CK5/6（-），EGFR（-），Ki-67（30%）.
报告医师签名：诊断日期
_____________________________________________________________________________
附件6
乳腺癌HER2/neuFISH检测报告基本格式
病理号
病案号
FISH检测编号
姓名性别年龄民族
病房送检医师送检材料1：接收日期
病理诊断
检测结果附图
HE染色免疫组化染色
FISHFISH对照
共计数肿瘤细胞（）个。
HER2基因拷贝数目总计（）个，每个细胞核平均HER2拷贝数（）。
CEP17拷贝数目总计（）个，每个细胞核平均CEP17拷贝数（）。
HER2/CEP17比值=（）
FISH检测结果：在以下相应（）内画“√”
比值1.8（不扩增）阴性（）
比值=1.8～2.2（临界值）临界值（）
比值2.2（扩增）阳性（）
无法判定（）
CEP17非整倍体：无□整倍有□：单体□单体□多体□体（）
HER2基因遗传异质性：无□因遗有□（%）
HER2基因扩增细胞的分布方式:片状2状扩增细胞的分布）散在分布□散在分布□的分
注
1.如检测样本为针吸组织标本，建议行手术标本的FISH检测或复检。
2.如为片状扩增，应注明该区域HER2/CEP17的比值。
附件7
保留乳房手术后美容效果评价标准
Ⅰ留很好：病侧乳腺外形与对侧相同。
Ⅱ.好：病侧乳腺与对侧稍有不同，差异不明显。
Ⅲ.一般：与对侧有明显不同，但无严重畸形。
Ⅳ.差：病侧乳腺有严重畸形。
附件8
乳腺癌术后复发风险的评估
附件9
乳腺癌分子分型
附件10
常用的辅助化疗方案
TAC方案
多西他赛75mg／m2iv第1天
多柔比星50mg／m2iv第1天
环磷酰胺mg／m2iv第1天
21天为1个周期，共6个周期（所有周期均用G-CSF支持）。
剂量密集AC→P方案
多柔比星60mg／m2iv第1天
环磷酰胺mg／m2iv第1天
14天为1个周期，共4个周期
序贯以紫杉醇mg／m2iv3小时第1天
14天为1个周期，共4个周期（所有周期均用G-CSF支持）。
AC→P／T方案
多柔比星60mg／m2iv第1天
环磷酰胺mg／m2iv第1天
21天为1个周期，共4个周期
序贯紫杉醇80mg／m2iv1小时第1天，每周1次，共12周
或紫杉醇mg／m2iv1小时第1天，每3周1次，共12周
或多西他赛mg／m2iv第1天，每3周1次，共12周。
TC方案
多西他赛75mg／m2iv第1天
环磷酰胺mg／m2iv第1天
21天为1个周期，共4个周期。
AC方案
多柔比星60mg／m2iv第1天
环磷酰胺mg／m2iv第1天
21天为1个周期，共4个周期。
FAC方案
氟尿嘧啶mg／m2iv第1、8天
多柔比星50mg／m2iv第1天
环磷酰胺mg／m2iv第1天
21天为1个周期，共6个周期。
EC方案
表柔比星90~mg／m2iv第1天
环磷酰胺~mg／m2iv第1天
21天为1个周期，共8个周期。
FEC→T方案
氟尿嘧啶mg／m2iv第l天
表柔比星mg／m2iv第1天
环磷酰胺mg／m2iv第1天
21天为1个周期，共3个周期
序贯以多西他赛mg／m2iv第1天
21天为1个周期，共3个周期。
FEC→P方案
氟尿嘧啶mg／m2iv第1天
表柔比星90mg／m2iv第1天
环磷酰胺mg／m2iv第1天
21天为1个周期，共4个周期
序贯以紫杉醇mg／m2iv第1天
每周1次，共8周。
附件11
晚期乳腺癌常用化疗方案
优选单药
紫杉醇80mg/m2，静滴，第1、8、15天，28天为一周期
或mg/m2，静滴，第1天，21天为一周期。
卡培他滨0-mg/m2，口服，每日2次，第1-14天，21天为一周期。
吉西他滨-1mg/m2，静滴，第1、8、15天，28天为一周期。
长春瑞滨25mg/m2静滴；或60mg/m2口服，第1、8、15天，28天为一周期。
多柔比星脂质体50mg/m2，静滴，第1天，28天为一周期。
其他单药方案
多西他赛60-mg/m2，静滴，第1天，21天为一周期。
白蛋白结合型紫杉醇mg/m2或mg/m2，静滴，第1、8、15天，
28天为一周期。
或mg/m2，静滴，第1天，21天为一周期。
卡铂AUC5～6，静滴，第1天，21-28天为一周期。
顺铂75mg/m2，静滴，第1天，21天为一周期。
表柔比星60-90mg/m2，静滴，第1天，21天为一周期。
多柔比星60mg/m2，静滴，第1天，21天为一周期。
或20mg/m2，静滴，第1天，每周一次。
环磷酰胺50～mg，口服，每日1次，第1-21天，28天为一周期。
依托泊苷胶囊75-mg口服，第1-10天，21天为一周期。
联合化疗方案
常用化疗方案
TX
多西他赛75mg/m2，静滴，第1天
卡培他滨～0mg/m2，口服，每日2次，第1-14天
21天为一周期。
GT
吉西他滨0-mg/m2，静滴，第1、8天
紫杉醇mg/m2，静滴，第1天。
或多西他赛75mg/m2，静滴，第1天
21天为一周期。
GC
吉西他滨0mg/m2，静滴，第1、8天
卡铂AUC2，静滴，第1、8天
21天为一周期
ET
表柔比星60-75mg/m2，静滴，第1天
多西他赛75mg/m2，静滴，第2天
21天为一周期
其他方案
CAF
环磷酰胺mg/m2，静滴，第1天
多柔比星50mg/m2，静滴，第1天
5-氟尿嘧啶mg/m2，静滴，第1、8天
21天为一周期
FEC
5-氟尿嘧啶mg/m2，静滴，第1、8天
表柔比星50mg/m2，静滴，第1、8天
环磷酰胺mg/m2，静滴，第1、8天
28天为一周期
AC
多柔比星60mg/m2，静滴，第1天
环磷酰胺mg/m2，静滴，第1天
21天为一周期
EC
表柔比星75mg/m2，静滴，第1天
环磷酰胺mg/m2，静滴，第1天
21天为一周期
CMF
环磷酰胺mg/m2，口服，第1-14天
甲氨蝶呤40mg/m2，静滴，第1、8天
5-氟尿嘧啶mg/m2，静滴，第1、8天
28天为一周期
附件12
绝经的定义
绝经通常是生理性月经永久性终止，或是乳腺癌治疗引起的卵巢合成雌激素的功能永久性丧失。绝经标准如下
双侧卵巢切除术后。
年龄≥60岁。
年龄＜60岁，且在没有化疗和服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经1年以上，同时血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围；而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬，年龄＜60岁的停经病人，必须连续检测血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围。
另外，还需要注意
正在接受LH-RH激动剂或拮抗剂治疗的妇女无法判断是否绝经。
辅助化疗前没有绝经的妇女，停经不能作为判断绝经的依据，因为病人在化疗后虽然会停止排卵或无月经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。
对于化疗引起停经的妇女，如果考虑采用芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要考虑有效地卵巢抑制（双侧卵巢完整切除或药物抑制），或者连续多次监测FSH/或雌二醇水平已确认病人处于绝经后状态。
附件13
术后辅助靶向治疗常用治疗方案
AC→PH方案
多柔比星60mg／m2iv第1天
环磷酰胺mg／m2iv第1天
21天为1个周期，共4个周期
序贯
紫杉醇80mg／m2iv1小时周疗，共12周
曲妥珠单抗首剂4mg/kgiv，第一周，以后每次曲妥珠单抗2mg/kg，iv每周，共完成1年。也可在紫杉醇化疗后，改变曲妥珠单抗给药方式为6mg/kgiv，每3周，共完成1年。
ddAC→PH方案
多柔比星60mg／m2iv第1天
环磷酰胺mg／m2iv第1天
14天为1个周期，共4个周期
序贯
紫杉醇mg／m2iv3h，每14天为1个周期，共4个周期
曲妥珠单抗首剂4mg/kgiv，第一周，以后每次曲妥珠单抗2mg/kg，iv每周，共完成1年。也可在紫杉醇化疗后，改变曲妥珠单抗给药方式为6mg/kgiv，每3周，共完成1年。（所有周期均用G-CSF支持）。
TCH方案
多西他赛75mg／m2iv第1天
卡铂AUC=6iv第1天
21天为1个周期，共6个周期
曲妥珠单抗首剂4mg/kgiv，第一周，序贯曲妥珠单抗2mg/kgiv，每周，或曲妥珠单抗首剂8mg/kgiv，第一周，序贯曲妥珠单抗6mg/kgiv，每3周，完成1年。
AC→TH方案
多柔比星60mg／m2iv第1天
环磷酰胺mg／m2iv第1天
21天为1个周期，共4个周期
序贯
多西他赛mg／m2iv第1天
21天为1个周期，共4个周期
曲妥珠单抗首剂4mg/kgiv，第1周，以后每次曲妥珠单抗2mg/kg，iv每周，共11周序贯曲妥珠单抗6mg/kgiv，每3周，完成1年。
TC4H
多西他赛75mg／m2iv第1天
环磷酰胺mg／m2iv第1天
21天为1个周期，共4个周期
联合
曲妥珠单抗首剂4mg/kgiv，第1周，以后每次曲妥珠单抗2mg/kg，iv每周，共11周序贯曲妥珠单抗6mg/kgiv，每3周，完成1年。
PH
紫杉醇80mg／m2iv1小时周疗，共12周
联合
曲妥珠单抗首剂4mg/kgiv，第1周，序贯以后每次曲妥珠单抗2mg/kg，iv每周，共完成1年。也可在紫杉醇化疗后，改变曲妥珠单抗给药方式为6mg/kgiv，每3周，共完成1年。
附件14
晚期HER2阳性乳腺癌的靶向治疗常用治疗方案
1）HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗方案
曲妥珠单抗+多西他赛
多西他赛75~mg/m2，IV，第1天
曲妥珠单抗8mg/kg（首剂）~6mg/kg，IV第1天
21天为1个周期。
曲妥珠单抗+多西他赛+卡培他滨
多西他赛75mg/m2，IV，第1天
卡培他滨0mg/m2PO，每天2次，第1~14天
曲妥珠单抗8mg/kg（首剂）~6mg/kg，IV，第1天
21天为1个周期。
曲妥珠单抗+紫杉醇：
紫杉醇80mg/m2，IV，每周1次
或mg/m2，IV，第1天，每3周1次
曲妥珠单抗4mg/kg（首剂）~2mg/kg，IV，每周1次，或曲妥珠单抗8mg/kg（首剂）~6mg/kg，IV，第1天，每3周1次。
曲妥珠单抗+紫杉醇+卡铂周疗
紫杉醇80mg/m2，IV，第1、8、15天
卡铂AUC=2IV，第1、8、15天
曲妥珠单抗4mg/kg（首剂）~2mg/kg，IV，每周1次
28天为1个周期。
曲妥珠单抗+长春瑞滨
长春瑞滨25mg/m2，IV，第1、8、15天
曲妥珠单抗4mg/kg（首剂）~2mg/kg，IV，每周1次
每28天为1个周期。
曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛
多西他赛75~mg/m2，IV，第1天
曲妥珠单抗8mg/kg（首剂）至6mg/kg，IV，第1天
帕妥珠单抗mgIV（首剂）至mg，IV，第1天
21天为1个周期。
2)使用过曲妥珠单抗的其他治疗方案
拉帕替尼+卡培他滨
拉帕替尼mg，PO，每天1次，第1~21天
卡培他滨0mg/m2，PO，每天2次，第1~14天
每21天为1个周期。
曲妥珠单抗+拉帕替尼
拉帕替尼0mg，PO，每天1次
曲妥珠单抗4mg/kg（首剂）至2mg/kg，IV，每周1次，或曲妥珠单抗8mg/kg（首剂）至6mg/kg，IV，第1天，每3周1次。
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