病例介绍
患者女性，72岁，主因“腹胀、纳差2个月余，肝区疼痛20天”于年12月1日收住我科。
现病史：患者2个月前服用中药后觉腹胀、纳差、恶心、呕吐胃内容物，无腹泻、腹痛，无发热，无皮肤黄、眼黄、尿黄，医院予中成药口服后症状无缓解。20天前出现肝区隐痛，与进食及体位无关，无放射痛，无发热，伴双下肢及面部水肿，尿量较前减少（具体不详），医院查腹部B超提示肝内多发结节，转移癌可能，予利尿治疗。1天前体温升高，最高37.7℃，无寒战。为进一步诊治收入我科。自发病以来，精神状态、睡眠、食欲差，二便正常，体重较前增加6kg。
既往史、个人史及家族史：患美尼尔综合征、糖尿病、高脂血症、高血压及贫血，长期用药。1个月前因咳嗽咳痰、胸痛、喘憋，服用抗生素、止咳化痰、止痛等药物。否认病毒性肝炎病史。无手术史、血制品输注史，对“磺胺”过敏。从事电镀工作20余年，接触正己烷，无吸烟史，无饮酒史。服用口服避孕药10余年。母亲因肝硬化去世。无恶性肿瘤家族史。
查体:体温36.4℃，神清，皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。双下肺可闻及吸气相湿音。心脏无阳性体征。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。墨菲征（Murphys征）阴性，肝肋下5cm，剑突下7cm，质中，无压痛，脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：白细胞（WBC）6.44×/L，血红蛋白（HGB）74g/L，血小板（PLT）×/L。
生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）25U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）49U/L，γ谷氨酰基转移酶（GGT）U/L，碱性磷酸酶（ALP）U/L，白蛋白（ALB）34g/L，总胆红素（TB）24μmol/L，直接胆红素（DB）13μmol/L。
凝血分析：凝血酶原时间（PT）14.7s，凝血酶原活动度（PTA）72%，活化部分凝血活酶时间（APTT）41.6s，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）1.22。
肿瘤标志物：癌抗原（CA）.69U/ml，甲胎蛋白1.02ng/ml，CA19-.13KU/L。乙肝表面抗原（HBsAg）、抗丙型肝炎病毒（HCV）：阴性。肝脏弹性测定：67.8kPa。
腹部B超：肝右叶最大斜径16.4cm，左肝剑下7.0cm，实质回声增强，分布不均匀，其内可见多个实性强弱不等回声，部分融合，最大3.2cm×2.4cm，弥漫性肝肿大，肝脏弥漫性占位性病变。
图1腹部CT检查结果ACT平扫可见多发不规则低密度影，边界不清；B增强扫描动脉期病灶可见斑片状不均匀强化；C门脉期病灶不均匀强化更加明显；D延迟期病灶均匀强化
腹部CT（图1）：弥漫性肝肿大，肝脏表面不规则，肝实质可见多个不均匀低密度结节，边界欠清，增强扫描动脉期、门脉期可见明显不均匀强化，延迟期均匀强化，转移瘤不除外，盆腔少量积液。
胸部CT：双肺纹理增粗；左肺下叶后基底段炎性改变可能；纵隔内多发肿大淋巴结。
正电子发射断层扫描（PET）/CT：肝脏明显增大，密度减低，代谢不均匀，其中肝右叶8段片状代谢增高，性质待定，建议活检。双上肺纹理增粗，代谢略高，左下肺代谢增高斑片影，均考虑为炎性病变。
请大家根据以上信息讨论：1.该患者最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？2.您会如何安排治疗？
诊治临床思维过程
患者老年女性，慢性病程，以腹胀、纳差、肝区疼痛为表现，腹部B超、腹部CT及PET/CT均提示肝脏占位，入院诊断肝占位性质待查。入院后行肝穿刺活检。病理提示（图2）：送检肝组织4条，其中3条组织肝窦显著扩张，肝窦被覆异型梭形细胞，另1条组织中肝组织结构破坏，可见梭形肿瘤成分，其间可见不规则的裂隙，细胞异型明显，结合免疫组化染色结果：角蛋白（CK）（-），肝细胞（hepatocyte）（肝细胞+，肿瘤细胞-），波形蛋白（Vimentin）（++），CD31（++），CD34（++），突触蛋白（Syn）（-），嗜铬蛋白A（CgA）（-），CD56（-），LCA为散在少数细胞+，细胞增殖相关抗原Ki-67（+，50%），符合血管来源恶性肿瘤，血管肉瘤可能性大。结合病理，确诊原发性肝血管肉瘤。
肝占位性病变的诊断思路
恶性病变
原发性肝细胞癌常见于有慢性乙肝、丙肝、肝硬化的患者，起病隐匿，可有消化道症状、肝区疼痛、低热及消瘦，甲胎蛋白（AFP）升高，CT平扫低密度，动脉期明显强化，门脉期及延迟期造影剂迅速退出，呈现“快进快出”的特点。本例患者无慢性肝病基础，AFP不高，影像学上无肝硬化表现，CT表现不典型，不支持原发性肝细胞癌。
转移性肝癌全身其他器官肿瘤转移至肝脏，常见于消化道肿瘤、乳腺癌、卵巢癌、肺癌、肾癌等，早期主要为原发灶相关的症状，晚期可出现腹水、黄疸、恶液质等，可有与原发灶相关的肿瘤标志物升高，AFP一般不高，B超可见单个或多个结节，回声强弱不等，多呈低回声，CT平扫可见低密度影，动脉期肿瘤边缘部分强化，强化程度低于肝实质，呈“牛眼征”，门脉期及延迟期为低密度影，肝穿病理有助于诊断。
本例患者老年女性，有咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系统症状，需要鉴别肺癌肝转移，但患者胸部CT及PET/CT所示肺部病变为炎性改变可能性大，而无肺癌表现，且肝脏病变在影像学上不符合转移癌的表现。
原发性肝淋巴瘤原发性肝淋巴瘤多见于50岁以上男性，常合并器官移植、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、乙肝、丙肝感染，以腹痛、消瘦、发热、消化道症状起病，可有ALT、乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白升高，而AFP正常，CT表现肿瘤密度均匀，增强扫描动脉期大部分病灶强化不明显，门脉期、延迟期轻度强化、边缘强化或双期均不强化，确诊需要肝穿活检。
原发性肝肉瘤来源于间叶组织，种类多，包括肝血管肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤等等，较为罕见，以小儿及老年人多见，症状无特异性，晚期可因肿瘤破裂引起急腹症，影像学表现无特异性，肝穿活检对诊断有重要意义。该患者最终肝穿病理证实为肝血管肉瘤。
良性病变
肝再生结节见于肝硬化患者，常有慢性病毒性肝炎或酒精性肝病等基础疾病，病程较长，有肝硬化相关的症状和体征，影像学主要可见肝脏形态异常、门脉增宽、侧枝循环开放、腹水等肝硬化征象。
本例患者无乙肝、丙肝病史，无饮酒史，B超及CT未见肝硬化表现，不符合肝再生结节的特点。
肝血管瘤常见，多发于女性，一般无症状或有非特异的消化道症状，B超表现高回声，CT平扫为边界清楚的低密度影，增强扫描动脉期边缘结节状过度强化，强化区逐向病灶中心推进、伴强度减退，至延迟期呈等密度填充，呈“快进慢出”表现，核磁在T2加权像呈高信号，强度均匀，边缘清晰，呈“灯泡征”。
本例患者影像学表现明显不符。
肝脏局灶性结节性增生多见于20~50岁女性，可能是局部血流异常所致的肝细胞反应性增生，女性患者可能与长期服用口服避孕药有关，通常无症状。影像上多数呈单发，多位于右叶及肝被膜下，少数多发，B超可见等或低回声，无包膜，典型者可显示血流自肿块中央向四周呈放射状分布，以“高速低阻”的动脉血流信号为主，CT平扫为低密度影，动脉期除瘢痕外明显均匀强化，呈“快进慢出”及瘢痕组织延迟强化，肝穿活检有重要意义。
该患者有长期服用口服避孕药病史，但影像学表现不符合该病，肝脏病理确诊肝血管肉瘤。
肝脓肿肝脓肿常有发热、寒战、右上腹痛等感染表现，血象白细胞及中性粒细胞百分比增高，B超可见肝内低回声，在脓肿形成早期可表现为分布不均的低或等回声，边界不清，CT可见囊性低密度影，边缘不清，增强扫描囊腔不强化。
本例患者肝占位为实性，且增强扫描结节有强化，不符合肝脓肿的表现。
肝细胞腺瘤较少见，长期口服避孕药是危险因素。一般无症状，肿瘤出血时可有腹痛、肝大、上腹包块等症状。一般无肝炎、肝硬化背景，多位于右叶、单发，多数在被膜下凸出于肝表面，影像学检查无特异性。
本例患者既往服用口服避孕药10余年，需要与此鉴别，鉴别诊断有赖于肝穿活检。
治疗和转归
予保肝、补充白蛋白、利尿治疗。
住院期间患者持续低热，抗生素治疗效果不佳，考虑肿瘤性发热。
2周后，患者复查腹部B超提示，肝内占位病变较前明显增大，考虑肿瘤进展快，恶性程度高。加之患者年龄较大，评估疾病预后不良，患者及家属放弃治疗，自动出院。
本例患者诊疗体会
血管肉瘤是罕见的恶性肿瘤，占软组织肉瘤的1%~2%，起源于血管或淋巴的内皮细胞，可出现在身体任何部位，多见于头颈部皮肤。肝血管肉瘤占原发肝脏肿瘤的0.4%~2%。
文献报道的肝血管肉瘤见于各个年龄段，男性较女性多见，可能与长期接触某些化学物质有关，包括氯乙烯、二氧化钍、砷剂、放射性元素镭等。本例患者有接触正己烷及长期服用口服避孕药病史，不除外与发病有一定相关。
肝血管肉瘤临床表现无特异性，可有腹部不适、腹胀、体重下降、疲劳等，个别病例可出现急性肝衰竭、肿瘤出血所致急腹症，体征可有肝大、黄疸、腹水等。影像学检查也缺乏特异性，易与肝血管瘤、多血供的原发性肝细胞癌、转移性肝癌等混淆。
肝血管肉瘤可有单发或多发，多数病例在CT平扫时呈低密度病灶，增强扫描强化特点不一致，动脉期可见周边结节状强化，或中心区小片状不均匀强化，甚至无明显强化，门脉期、延迟期可见强化向内填充、均匀或欠均匀。本例患者腹部CT平扫时病灶呈低密度，动脉期及门脉期不均匀强化，延迟期强化均匀，对诊断有一定的提示作用。
肝血管肉瘤核磁平扫T1WI可见，病灶主体为不均质低信号或略低信号，部分病例可见中心斑片状略高信号，T2WI抑脂像病灶以不均质高信号为主，内可见不规则条索状或大片状低信号，可伴有流空血管信号，增强扫描强化方式类似于增强CT。
肝血管肉瘤超声造影可表现为注射超声造影剂后动脉期呈低增强，逐渐向内填充，病灶中心持续无增强。
肝血管肉瘤确诊依赖病理检查，光镜下肿瘤细胞呈梭形或不规则形，明显异型性，肿瘤细胞沿着肝细胞索表面覆盖生长，肝细胞萎缩，其间可见不规则血管腔隙，免疫组化可有CD31、CD34和Vimentin阳性。但对于肝穿活检目前有不同的看法，因肝血管肉瘤为富血供肿瘤，有学者认为穿刺易致出血而不推荐活检。鉴于影像学上该病难以诊断，本例患者行B超引导下经皮肝穿刺活检，未出现出血等并发症，且最终依靠病理获得确诊。
肝血管肉瘤进展迅速，部分病例确诊时已经存在远处转移，预后极差，手术切除、化疗、肝移植等手段均不能很好地改善预后。本例患者住院20余天，住院期间复查B超即可见肿瘤体积迅速增大，病情迅速进展，治疗以对症支持为主，患者家属最终放弃治疗，自动出院。
综上所述，对于有可疑化学药品接触史、影像学上提示肝肿大、占位性病变的病例，应考虑到肝血管肉瘤的可能，在凝血功能、血小板计数许可的前提下，尽可能获得肝脏病理检查，协助确诊。
医院北京大学肝病研究所罗碧芬饶慧瑛魏来
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