原创陈鹏医学界儿科频道
胸部影像学检查对肺部疾患的筛查非常重要，尤其对于发热、咳嗽大于一周的患儿。
编者按
「儿科高分病例」是医学界儿科频道的全新专栏！我们精选了国内外期刊中的疑难、经典、罕见、奇特病例与大家一同分享。虽然其中一些病例，临床中不一定会遇到，但准确诊断依旧很重要，不是吗？
Lucy是个既往健康的5岁女孩，没有异地旅居史，也没有传染病接触史；平时和父母生活在一起，双亲均无吸烟史；从小就按时、按序接种疫苗。
一周前，Lucy突然出现病毒性呼吸道感染，医生予对症治疗后病情好转。
然而回到学校3天后，她却又再次出现发烧、咳嗽，而且症状比之前更严重，还伴随右肩疼痛。
再次入院后，医生对她进行了体格检查，并做了如下记录：
患儿是一个外表稍显病态，但无严重痛苦的女孩；
体温39.2℃，呼吸频率28次/分，心率次/分，血压/62mmHg，未吸氧状态下经皮测血氧饱和度98%；
听诊双肺呼吸音清，叩诊正常，没有呼吸音减弱、啰音或喘息声；
心音正常，无杂音；
腹部柔软，无器质性肿大；颈部未触及肿大淋巴结及肿大甲状腺，无皮疹；四肢温暖，毛细血管再灌注时间为2秒；腋窝和腹股沟也没有可触及淋巴结。
从这些检查结果来看，Lucy的病情似乎并不严重。
然而当医生拿到Lucy的胸片时（图1），却发现情况不简单，赶忙为她加做一个胸部CT来明确肺部病变程度。
图1，来自medscape
胸部CT提示在Lucy的右肺上叶有一巨大（cm）多房囊性病变，呈气-液平面（图2、图3）。
图2，来自medscape
图3，来自medscape
查血白细胞计数^3个/L，中性粒细胞70%，单核细胞22%，淋巴细胞8%。入院后，血红蛋白水平为9.3g/dL、血小板计数是67.^3个/L，红血球沉降率为mm/h。
医生告诉她的父母，Lucy得了肺脓肿，随即为她办理了住院、开始抗生素治疗，并进行了可视胸腔镜手术（VATS），囊肿排出绿色脓性液体。
术后，Lucy被送入儿童重症监护室，开始静脉注射哌拉西林他唑巴坦和万古霉素，以获得广覆盖的抗菌谱。
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是什么原因让原本健康的孩子患上了如此严重的肺部疾患？
Lucy住院的第2天，医生在脓液中培养出了对青霉素、头孢噻肟、红霉素、甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑、头孢曲松耐药的肺炎链球菌，并只对万古霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺敏感。
病毒性疾病后继发细菌感染提高了双相发热性呼吸系统疾病的可能性。虽然医生一开始未进行病毒检测，但现在看来Lucy一周前的呼吸道感染很可能是流感，而流感病毒感染与继发性侵入性葡萄球菌和链球菌感染的高发生率密切相关。
脓液的培养结果告诉我们，导致Lucy患如此严重肺炎的元凶就是对多种药物耐药的肺炎链球菌。而让肺炎链球菌有机会入侵Lucy肺部的原因，则是流感病毒感染破坏了呼吸道粘膜的免疫屏障。
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胸部影像检查对发热咳嗽的患儿非常重要！非常重要！非常重要！
Lucy第二次就诊时，医生在检查后未发现明显异常——脉搏、血氧饱和度正常，呼吸频率正常，通气灌注比正常，肺部听诊双肺呼吸音清。但拿到胸片后才发现Lucy肺部病症很严重。
一项前瞻性的研究曾发现，积极的胸部X线检查可以发现一些与临床症状相符的X线征象。虽然发热不是肺炎的独有症状，但有研究发现，发热是X线异常的敏感预测指标。呼吸频率增快以及听诊时肺部呼吸音减低也是有意义的指征，但其他发现对影像学异常的预测能力就相对较差。
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为什么不是肺结核？
原发性肺结核的典型胸部影像表现为肺部钙化影，常见于肺野周围，尤其是肺上叶。结核病可能导致肺组织破坏和囊肿形成，但通常不会导致积液性病变（如本例患者所见）。
此外，Lucy没有感染结核病的风险因素（例如家庭成员在医疗系统工作，或者从结核病高发地区移民或旅行过）。
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为什么不是腺病毒肺炎？
严重的腺病毒感染，特别是血清型7的感染，胸部影像表现为双肺透光度增加，高透光度影呈大叶性或分布于整个肺段，而不是呈囊状高透光影。
在这个病例中，透明区域明显是囊性的而不是大叶性的，并且它包含了与脓肿相一致的气液面。
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为什么不是真菌性肺炎？
曲霉是一种霉菌，可导致肺部的空洞病变，在X线或CT表现为球形阴影。曲霉菌在环境中普遍存在，但在免疫功能较强的宿主中很少引起疾病。对于癌症患者和接受化疗的患者，特别是那些存在长期嗜中性白细胞减少症或正在接受类固醇治疗的患者，就需要当心了。
但是Lucy没有免疫缺陷或癌症病史，也没有接受过任何免疫抑制药物治疗。此外，CT显示的是气液面而不是充满空气的球形阴影。
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高度耐药的肺炎患者，抗生素如何选择？
虽然金黄色葡萄球菌感染在引起病毒后继发细菌性肺炎和伴有肺实质破坏和脓肿形成的复杂肺炎方面有较高的发病率。但肺炎链球菌也能引起类似的严重疾病，正如Lucy所感染的致病菌即多重药物耐药的肺炎链球菌。
肺炎球菌是社区获得性肺炎中最常见的细菌感染，尤其是幼儿。临床影像学研究提示由金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的细菌性肺脓肿占大多数。
如今，高度耐药的肺炎感染变得越来越频繁。肺炎球菌对青霉素和头孢菌素的耐药性对β-内酰胺酶抑制剂不敏感，是由修饰的青霉素结合蛋白引起的。而大环内酯类药物在肺炎球菌中的耐药也很普遍，因此阿奇霉素等大环内酯类药物并不是治疗中重度肺炎的首选药物，除非强烈怀疑非典型肺炎伴有支原体或肺炎衣原体。
对于疑似严重的肺炎球菌或葡萄球菌感染，应首先进行万古霉素的经验性治疗，直到得出药敏结果。
在Lucy的治疗过程中之所以换用利奈唑胺，是因为尽管万古霉素的使用剂量已达到每6小时1次，但总量80mg/kg/d仍难以获得较高的万古霉素血药浓度。万古霉素在儿童体内的药动学与成人不同，通常需要更频繁地给药才能达到治疗的血药浓度。目前的建议是将万古霉素血药浓度控制在15mg/L-20mg/L之间，以治疗肺部、血液、骨骼和中枢神经系统的感染。
虽然昂贵，但利奈唑胺具有良好的口服生物利用度，便于帮助患者从静脉注射向出院后的口服使用过渡。
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脓胸如何进行治疗？
对于脓胸的治疗，特别是那些局限性的脓胸，可视胸腔镜手术（VATS）已成为治疗中的标准。与使用或不使用纤溶治疗的胸腔引流管相比，它可以实现更快的退烧、更短的住院时间和更低的住院费用。
美国胸科学会描述了脓胸自然过程中的三个阶段：渗出、纤维包裹和肉芽组织形成。
在渗出（或肺炎旁积液）期，液体是自由流动的，通常可以将抗生素和微创引流术（胸腔穿刺术或胸腔管造口术）结合来治疗。
在纤维蛋白渗出期，由于粘连、局部化、浓脓形成，常使单纯引流失效。这些患者在早期少数可用管状胸腔造瘘引流，但多数患者通常需要手术引流。
在肉芽组织机化阶段，厚皮形成，较难去除，可能也需要开胸。所以，晚期脓胸患者应早期明确手术治疗。这样可以更早地改善患者的通气状态（完成引流和肺组织再扩张），缩短胸腔留置管的时间，减少住院时间。
脓液培养可发现病原菌，从中得到的抗生素敏感性可以帮助指导治疗，也能更好地避免因为抗生素耐药导致的治疗失败，起到治根治本的效果。理想情况下，应将尽可能多的液体或组织送需氧和厌氧培养，以及革兰氏染色。厌氧标本应放在密封管中，以尽量减少接触氧气。
对于接种疫苗的儿童若患有严重或复发性肺炎球菌病，应立即进行血清培养检测。如果感染了疫苗型毒株或复发性侵入性肺炎球菌感染，应进行免疫评估并咨询儿科传染病专家。
本案例中，Lucy实验室的肺炎球菌菌株的血清分型显示是19A型。最终由于这次疾病进行了长达1个月的住院治疗，其中重症监护室就呆了17天。她出院回家时，身体状况良好，右侧气胸已经小而稳定。
写在最后的话
一项新的科学研究发现，下呼吸道感染（LRIs）已成为全球1/7的儿童死亡的主因。尽管自年以来，疫苗、持续改善的营养状况和越来越好的室内空气质量极大地减少了下呼吸道感染死亡，因肺炎和流感而死亡的儿童数量大幅下降，但肺炎和其他下呼吸道感染仍然是5岁以下儿童的主要杀手。
所以，及时接种疫苗、早期识别感染、积极的X线检查、病原鉴定、药敏试验以及必要的外科干预，对减少肺部感染的发病率、肺部感染的治愈率、减少肺部感染并发症都非常重要！
参考文献：
medscape：A5-Year-OldGirlWithHighFeverandNonproductiveCoughFrom: