原创华山感染
本期导读
环球旅行，这是很多人最美好的心愿。一处美景，可能是一些人的美梦，也可能是某些人的梦魇。本期主角阿蔡，“天使之城”洛杉矶归来，他又发生了什么？
01
阿蔡陪产洛杉矶
说到洛杉矶，这个位于加州西南部的美国第二大城市，同时也作为美国西部最大的城市，拥有阳光、海滩、好莱坞云云，是众人口中的“天使之城”，也引众人神往。
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来自江苏镇江的阿蔡，年轻有为，好事连连，年他就要升级为奶爸，他的爱人在洛杉矶待产。年3月份，阿蔡怀着异常激动的心情前往洛杉矶陪产。孩子顺利降生，阿蔡别提多高兴。忙前忙后，一面照顾妻子，一面照顾孩子，从孩子出生后两三个月，阿蔡每晚基本都像“值夜班”，休息不到5小时，冲奶粉、换尿布、哄娃，奶爸味十足。
年6月，结束了陪产之旅的阿蔡回到江苏镇江，开启自己人生新阶段的奋斗。可恼人的是，身体出了小状况。6月25日起，阿蔡渐渐出现发热、咳嗽等症状，体温最高达39.0℃，发热无规律，食欲出现明显下降，自行口服布洛芬退热，但无明显的效果。阿蔡不得已去了当地诊所，诊所给予输液治疗，但症状依然未见好转。
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02
阿蔡无奈，求医华山
自从儿子降生，阿蔡自觉责任重大，越发觉得自己不能倒下，想要快点治好病。7月5医院，住院后查胸部CT：两肺多发斑片影、左肺下叶小孔洞形成，考虑感染性病变，纵膈多发结节样肿大淋巴结，左侧胸腔少许积液，脂肪肝，当地医生考虑“社区获得性肺炎”，先后予以“头孢美唑、左氧氟沙星、多西环素、头孢噻利”抗感染治疗，阿蔡体温下降，症状明显改善，于7月19日出院，院外继续口服“左氧氟沙星、头孢克肟”巩固抗感染治疗6天，未见明显不适。
本以为是个普通的肺炎已经治好，但疾病却没有打算就此放过阿蔡。7月31日早晨，阿蔡开始出现持续性头痛，以头顶部明显，为搏动性疼痛，当晚体温即升到39.5℃，伴盗汗、全身乏力、食欲差，无明显畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无皮疹，无四肢麻木等不适。
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8月1日，医院就诊，复查胸部CT：两肺感染性病变，较前吸收，纵膈多发结节样肿大淋巴结，脂肪肝，血常规及头颅CT未见明显异常。在此期间，蔡先生间断口服“布洛芬及散利痛”对症治疗，但仍然反复发热、头痛，一日两次发热高峰，并渐出现恶心，无呕吐，症状逐渐加重，医院虽予以静脉输液治疗，但阿蔡依然经受着持续头痛的折磨，尤其当体温升高的时候。
当地医生无法，建议阿蔡：医院感染科看看吧，他们可能有办法！8月11日，头痛欲裂的阿蔡怀揣着希望先到我院急诊就诊，查血钾3.2mmol/L，胸部CT平扫：左肺下叶散在炎症（图1），尿常规、血常规、肝肾功能、血糖、血酮体、DIC、降钙素原、心肌标志物等未见异常，头颅CT平扫未见异常，急诊经验性予以左氧氟沙星0.5givgttqd、头孢曲松2.0givgttbid抗感染、甘露醇mlivgttqd降颅压、氨溴索mgivgttqd化痰治疗。
图1胸CT平扫：左肺下叶散在炎症（年8月11日）
然而上述治疗方案疗效依然不理想，阿蔡仍反复发热、头痛，最高体温39.2℃，伴畏寒、恶心，食欲较差，无视物模糊，无听力下降，自觉间断出现双手麻木，可自行缓解。我科当时正在急诊任大组长的王新宇教授查房，考虑到阿蔡反复发热、头痛，请急诊科医生先做腰椎穿刺术。8月13日急诊科医生腰穿结果见：脑脊液压力＞mmH20，微混微黄色，白细胞^6/L，单核细胞86%，红细胞^6/L，糖1.2mmol/L，蛋白mg/L，氯mmol/L，结果提示阿蔡可能存在“中枢神经系统感染”，同时合并肺部感染，但是究竟是什么病原感染，尚且不知。治疗方案调整为头孢曲松2.0givgttq12h、甘露醇mlivgttq8h。
8月14日，阿蔡复查血常规、肝肾功能、电解质未见异常，脑脊液抗酸染色涂片阴性、血乳胶凝集试验及脑脊液乳胶凝集试验阴性，脑脊液T-SPOT.TB阳性（A孔10，B孔12），血T-SPOT.TB阴性，强大的细菌室血培养（8月11日）报阳：革兰阳性球菌。阿蔡自觉近2-3日每日体温高峰达3次，较前增多，头痛无明显改善，食欲仍差。由于病原尚不明确、治疗效果不佳，为进一步诊治，阿蔡收入了我科病房。
可能是阿蔡被疾病折磨的痛苦面容，也可能阿蔡久未查明病因的绝望神情，让小编对坐在轮椅、盖着薄被、被家人推入感染科的阿蔡依然记忆犹新。
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03
预言成真，“真凶”浮现
收入感染科后，阿蔡再次接受了关于他个人病情的全面“盘问”。“年3月26日前往美国洛杉矶居住至年6月20日回国”，“近2-3月由于陪产夜间睡眠时间＜5小时”，“在洛杉矶居住期间曾自己种植‘葱’，接触泥土”，这些简单的旅美史，对一般人来说并无特别，但对华山感染的每一位医生来说，意义重大，这一些线索立马让接诊他的陈明泉教授“嗅”到了一丝不寻常，他有了怀疑对象，但仍需要病原学依据确认。
附
入我科后其他检查结果
体格检查
体温：38.7℃，脉搏：次/分，呼吸：20次/分，血压：/74mmHg，MEWS：5分，身高(cm)：，体重(kg)：83
神志清楚，急性面容，回答切题，自动体位，查体合作，扶入病房；全身皮肤粘膜未见异常，未见皮下出血点，未见皮疹，颈部及腋下等浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。两侧副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀。颈项稍抵抗，无颈静脉怒张；双肺呼吸音清晰，左肺偶可闻及少量哮鸣音，余未闻及干、湿性啰音。心率次/分，律齐；腹平、软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。克氏征、布氏征（-）。
辅助检查
血常规：白细胞4.^9/L，血红蛋白g/L，血小板^9/L；
尿常规、粪常规均正常；粪隐血阴性；呕吐物隐血+；
生化：谷丙转氨酶78U/L，谷草转氨酶23U/L，白蛋白43g/L，肌酐76μmol/L；
炎症指标：CRP1.26mg/L，血沉4mm/h，铁蛋白.40ng/mL；降钙素原正常；
血T-SPOT.TB阴性；
CMVDNA阴性，EBVDNA(全血)：1.^3拷贝/ml；
血糖正常，凝血功能正常；
血尿免疫固定电泳均未发现单克隆蛋白；肿瘤指标均正常；
自身抗体：抗核抗体、ENA抗体谱、抗心磷脂抗体、抗中性粒抗体均阴性；HLA-B27阴性；C3、C4阴性；免疫球蛋白G、免疫球蛋白M和免疫球蛋白A、免疫球蛋白G4均正常；
甲状腺功能正常。
B超：脂肪肝。胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张。甲状腺右叶滤泡结节，TI-RADS2类。双侧甲状旁腺未显示。后腹膜大血管旁未见明显异常肿大淋巴结。双侧颈部、腋下、锁骨上、腹股沟未见明显异常肿大淋巴结。
心超：结构诊断：静息状态下经胸超声心动图未见明显异常；功能诊断：左心收缩功能正常左心舒张功能正常。
头颅MR增强：头颅MRI增强未见明显异常。
以上这一系列体格检查、血液化验及影像学检查，基本可以判断：阿蔡除了肺和颅内有问题，其他部位尚未见明显问题。于是，阿蔡在病房一边接受经验性的抗感染、降颅压治疗，一边等待着之前脑脊液送检的一个重要检查：二代测序的结果。这是我们寻找感染依据、追踪病原真凶的一件有力武器。
陈明泉教授查房时和大家分析道：阿蔡，是一个青年男性，起病比较急，既往身体是健康的，有去美国西海岸城市“洛杉矶”陪妻子生产史，按照常规社区获得性肺炎治疗效果不好。他这个流行病学史啊，相当重要。对于我们遇到的每一个发热待查，详尽的“病史”才是破案的关键。美国西海岸，听起来美得不得了，但是我们不要忘了它也是粗球孢子菌的地方流行区。奶爸陪产，睡不好觉吧，两三个月下来免疫力就低下了，还自己在那儿种过葱，接触过泥土，粗球孢子菌就是藏在泥土里的。他同时有肺部和中枢的感染病灶，我们一定要想到是不是球孢子菌从呼吸道进入首先引起肺部感染，然后播散到中枢呢？我们看看病原学的反馈，争取早点拿到病原学依据！
粗球孢子菌感染在国内多为输入性病例。因其在国内少见且常规诊断不易，医院在第一时间内想不到这类真菌感染的可能也在情理之中。我科多年累积的诊疗经验，使每个医生一听到“美国加州”、“西海岸”、“墨西哥”地名，都会条件反射般地问自己：患者有没有粗球孢子菌感染？
三天后，二代测序结果出来了，证实了陈教授的推测：连续两次脑脊液送检二代测序见粗球孢子菌（图2），同时细菌室报脑脊液真菌培养阳性（图3）。真神气也！小编向陈教授投去敬仰膜拜的目光，争取努力修炼成能像教授一样犀利的“小神探”！
图2脑脊液送检二代测序结果
图3脑脊液真菌培养阳性，红色箭头所示
最后的最后，一场源于洛杉矶的真菌感染在我科得以侦破真凶，导致阿蔡发热、咳嗽以及头痛的“元凶”不日内被缉拿归案，病情真相大白——播散性粗球孢子菌感染（肺、脑膜）。
04
坚持不懈，治疗漫漫
诊断明确后，治疗方案明晰。陈教授和时任主治医师的于洁医生讨论后，决定给阿蔡使用伊曲康唑治疗，负荷剂量为静滴mgq12h2天，后续予以静滴mgqd治疗。加用伊曲康唑后阿蔡仍体温高，且脑脊液压力依然明显升高，便加用小剂量激素地塞米松抗炎，后体温降至正常（图4），头痛也明显好转。阿蔡终于可以轻松地想念他的妻子和出生不久的孩子了。相对普通细菌感染而言，粗球孢子菌的治疗疗程相对较长，至少半年，颅内感染者时间更长，免疫低下者，甚至终身。搞清了病因，阿蔡在病情稳定的情况下，回医院继续抗真菌治疗。于洁医师也密切