心力衰竭（心衰）是老年人死亡的主要原因。老年心衰患者的机体功能自然衰退，常存在多种合并症，需要进行多重用药，因此在临床中进行诊断和管理时与其他人群不同。那么，该如何进行老年心衰的诊断和鉴别诊断？对于合并其他疾病的老年患者，又该如何进行管理？医院的郑霄云教授进行了解答。
老年心衰的流行病学特点
患病率：心衰在全球的总体患病率为1%-2%，发达国家≥70岁人群的心衰发病率可高达10%。
老年人心衰发病率急剧增长与衰老、高血压、冠心病、糖尿病等的发病率增加，以及医疗水平提高（使患者生存期延长）有关。预计未来老年人心衰患病率将继续攀升。
射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的主要病因依次为冠心病、高血压和扩张型心肌病。
相对来讲，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者的年龄大，女性多，多合并高血压、卒中或一过性脑缺血发作（TIA）、心房颤动或心房扑动、贫血及慢性阻塞性肺疾病。
死亡率：近年来，我国总体心衰住院死亡率呈现下降趋势；但同期老年心衰患者病死率较成年患者明显升高。
老年心衰的病因学特点
1.病因构成不同
成年人心衰的病因以心肌炎、心肌病和风湿性心脏病为主。
老年人的病因则以冠心病、高血压性心脏病、糖尿病、心脏瓣膜病、心肌病、房颤和肺心病等居多。
随着人类寿命的延长，退行性心瓣膜病、传导系统退行性改变、心肌淀粉样变性等老年特有的心脏改变也是老年心衰的重要病因。
在老年人中≥2种心脏病并存的检出率达65%，以冠心病伴肺心病、冠心病伴高血压性心脏病最为多见。
2.诱因更广泛
感染；
急性心肌缺血或梗死；
心律失常；
血压波动；
钠盐摄入过多；
输液过快、过多；
情绪激动；
药物；
诱因相同，但程度有异。
3.共病
老年心衰患者常合并多种慢性疾病：
慢性阻塞性肺疾病（COPD）；
高血压；
糖尿病；
慢性肾功能不全；
贫血等。
超过75%的老年心衰患者有3种及以上疾病，50%的患者有5种或更多疾病。这些慢性疾病的存在与病情加重是导致心衰发生的重要基础与诱因。
老年心衰的临床特点
1.症状隐匿不典型
急性失代偿老年心衰患者更易出现急性肺水肿和血压波动；而多数老年慢性心衰患者可表现为咳嗽、乏力、疲倦、全身不适、食欲减退、腹部不适、恶心、腹泻、注意力不集中、反应迟钝等，可无典型的呼吸困难表现。
2.体征不典型
第三心音、肺部啰音、颈静脉怒张等体征在老年患者中的特异性不强，老年人外周水肿多为下肢静脉瓣功能不全、钙离子通道阻滞剂等药物或其他原因引起，需进行鉴别。
3.多伴有老年综合征（CGA）
老年心衰患者多伴衰弱、肌少症、营养不良、跌倒、认知障碍、谵妄、睡眠障碍、焦虑、抑郁、大小便失禁和多重用药等临床表现，需进行综合判断。
心衰亦是一种老年综合征，患者常合并高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病、COPD、心房颤动、卒中、睡眠呼吸暂停、贫血、肿瘤、周围血管病及老年综合征等，老年心衰患者常伴有2-3个及以上共病。
4.并发症多
易并发心律失常；
易并发肾功能不全；
易并发水/电解质紊乱；
易并发意识障碍和精神症状；
易并发血栓栓塞；
易并发多脏器功能衰竭（MOSF）。
及早发现、处理可使患者的损伤减少到最小。
诊断与鉴别诊断
老年人心衰诊断标准与非老年成人相同。
老年心衰临床表现不典型，因此有呼吸困难、周围水肿、不明原因疲乏无力、运动耐力下降、食欲减退、注意力不集中、反应迟钝等的患者应考虑有无心衰的可能，并注意与以下病变的鉴别：
●COPD，
●肺间质纤维化，
●原发性肺动脉高压，
●非血栓栓塞性疾病，
●严重贫血，
●慢性肾病，
●肝硬化，
●静脉功能不全，
●淋巴水肿，
●其他：药物不良反应等。
鉴别要点：对老年患者的病史、症状、体征、血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、UCG和生物标志物等辅助检查的结果进行全面综合分析，做出确定和排除诊断，当然也要注意老年心衰合并上述非心血管共病，如COPD、贫血和慢性肾病或老年综合征的可能。
警惕！漏诊、误诊
共病给老年心衰患者带来的挑战
影响老年人群的健康及生活质量：
①共病老年人发生不良事件和死亡的风险显著增加；
②功能状态下降；
③生活质量下降；
老年患者生存率明显下降，医疗决策复杂、困难；
临床干预效果差：共病导致疾病不典型，诊断更复杂，治疗效果更差，难以根据常用指南确定治疗目标。
单病种治疗指南在老年共病指导方面存在缺陷：
①各专业推荐的疾病指南难以管理共病；
②制定单病种诊疗指南所依据的临床研究往往没有考虑共病；
③临床研究通常不纳入高龄（＞75岁）老人；
④依照单病种指南来处理老年共病往往会出现过度诊断、过度医疗。
老年心衰患者共病管理的处理流程
图1心衰诊疗流程
1.考虑患者目标和意愿
共病老年患者往往同时需要处理多种医疗问题，在这些情况下，尊重患者意愿非常重要。
2.进行老年综合评估（CGA）
CGA不只是对躯体疾病的评估，而是全面