原创杜华阳医学界消化肝病频道收录于话题#影像图解6个
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遇到腹痛患者，还要考虑这个病因。
临床工作中，经常会遇到因腹痛就诊的患者，尤其是中老年患者，常常有腹痛、腹胀的症状，部分患者还有恶心、呕吐、便秘、消瘦等。按照常规的诊断思路，我们会给患者开常规的生化检查，血尿淀粉酶、肝胆胰脾双肾的超声等，除外腹部炎性改变、胰腺炎、泌尿系结石等最常见的疾病。
但是，有一种疾病，曾让很多医生头疼，因为常规的生化检查难以确认病因，最后只能靠CT检查确诊。希望通过今天的「影像图解」能够让大家认识到这个“不一样”的腹痛病因。
我们先看一个病例：
患者，男性，21岁，右侧腹痛6天，来医院急诊科就诊。无其他既往史、过敏史，外伤史，自述饮食清洁，无暴饮暴食等。
右侧腹痛，我们能想到的常见疾病，肝脏（肝脓肿、肝内胆管结石）、胆囊（胆囊结石、胆囊炎）、右肾（肾结石）、肠道（阑尾炎）等。
于是，急诊科医生开了全血细胞分析、肝功、肾功、尿常规、便常规、便潜血检查，结果都是阴性。
结果分别如下：
全血细胞分析（阴性）
肝功、肾功（阴性）
尿常规（阴性）
便常规+潜血（阴性）
生化检查正常，并不代表患者真的正常。
随后，急诊科医生又开肝胆胰脾双肾右下腹超声检查，除外腹部脏器、阑尾炎可能，结果还是阴性。
遇到这样的患者，相信急诊科医生的内心是崩溃的。生化检查都是阴性，腹部脏器、阑尾炎基本可以除外，但是患者就是腹痛。
最后，做了腹盆增强CT。典型的图像如下：
上面4图分别为：平扫、动脉期、门脉期、延迟期
影像表现：于升结肠前方可见一不规则团块状脂肪密度影，周围脂肪密度增高，升结肠周围可见饱满淋巴结，邻近肠壁有轻微增厚，无明显脓肿及肠梗阻征象。
诊断：升结肠肠脂垂炎。
认识肠脂垂炎
▎肠脂垂的解剖与血供
肠脂垂的位置
咱们大多数人都吃过猪大肠（没有吃过猪大肠的医生，以后可以找机会吃），结肠的外壁上有很多类圆形脂肪垂，我们的结肠和猪的大肠差不多。肠脂垂是附着于结肠带的脂肪垂，多见于盲肠和乙状结肠，为许多大小不等、形态不定的脂肪小突起，由肠壁浆膜下的脂肪组织聚集而成（上图）。肠脂垂的供血动脉来自结肠动脉边缘支，其小分支进入肠脂垂，而静脉回流至一弯曲且管径窄小的静脉。肠脂垂的血供特点加上肠脂垂内脂肪多而重，末端游动度大，增加了其扭转和梗死机率，从而导致局部缺血引起炎症和周围水肿。
肠脂垂的血供
▎肠脂垂炎
肠脂垂炎是肠脂垂扭转或引流静脉自发性血栓形成，致使肠脂垂脂肪坏死及炎症的疾病。虽然，我们人体中的肠脂垂很多，但肠脂垂炎是一种罕见病，可分为原发和继发性。原发性是由于肠脂垂发生扭转，造成肠脂垂脂肪坏死。继发性，是因为附近的组织炎性反应再侵犯到肠脂垂，而导致后者发生炎症。
从肠脂垂的分布上，乙状结肠、盲肠处有大量的较大肠脂垂，乙状结肠弯曲度大，肠脂垂旋转和扭绞更易发生肠脂垂炎，患者的临床表现为急性下腹痛，常发生于左、右下腹。其临床症状与急性憩室炎或急性阑尾炎相似，原发性肠脂垂炎是一种自限性疾病，并不需要特殊治疗。正是因为原发性肠脂垂炎不需要特殊干预，可以自愈，我们早期诊断，才能避免过度治疗。
▎肠脂垂炎的影像学表现
CT具有高密度分辨率、空间分辨率的优势，是诊断急性肠脂垂炎的常用方法。
肠脂垂炎典型影像学征象如下：
（1）结肠旁结肠系膜邻近肠管旁卵圆形或分叶状脂肪密度病灶，周围可见高密度渗出液。
（2）病灶中央见点状、线状或圆形高密度影。
（3）周围脂肪间隙可见索条状高密度影。
（3）病灶相邻的肠管壁增厚，但较少见。
为了加深同行对肠脂垂炎影像征象的认识，将文献中的图像与大家一起分享。
患者，女性，64岁，以“左下腹疼痛24h，进行性加重”为主诉就诊。平扫示乙状结肠前内侧见卵圆形脂肪密度病灶，周围脂肪间隙模糊，邻近肠壁无增厚。对患者给予头孢地尼胶囊，0.1g口服，3次/ｄ，治疗7d，CT平扫示乙状结肠近端周围渗出性病变完全吸收。
降结肠肠壁的前方、侧方，贴近前腹壁，见卵圆形脂肪密度病灶，边缘呈高密度环，似“戒指”样。
患者，男性，44岁。乙状结肠肠脂垂炎。平扫轴位示乙状结肠近端旁见一直径约11mm稍高密度环影（白线所指处），环壁厚约1.9mm，中央区见点状高密度影。
患者，女性，50岁。乙状结肠肠脂垂炎。CT平扫轴位示乙状结肠旁见一直径约10mm稍高密度环影，环壁厚约2.0mm，稍高密度环影与肠壁间见狭窄的短蒂相连。
▎鉴别诊断
急性肠脂垂炎需与急性肠系膜脂膜炎、急性憩室炎、肠系膜纤维瘤病、累及到网膜的转移瘤及网膜梗死相鉴别。
其中，最需要鉴别的是急性肠系膜脂膜炎与急性憩室炎。
（1）急性肠系膜脂膜炎：急性肠系膜脂膜炎病灶范围较大，CT平扫可见局限性脂肪密度增高影或肿块影（位于系膜区，大部分小肠系膜，也可以是结肠系膜），病灶包绕但不侵犯肠系膜血管，可形成“假肿瘤包膜征”、“脂肪晕环征”；而急性肠脂垂炎呈与肠管相连、范围较小的局灶性病灶，一般不累及小肠系膜。
上图是非常典型的肠系膜脂膜炎CT图像。CT平扫病灶位于小肠系膜，推挤周围肠管，密度明显高于腹膜后正常脂肪密度，呈脂肪性包块，包绕肠系膜血管，弯箭所示包块边缘，直箭所示“小结节”及其周围“脂环征”。
（2）急性憩室炎：患者常有发热、恶性呕吐表现，血常规检测可见白细胞计数增高；CT扫描示结肠憩室周围炎症渗出，邻近肠壁可有增厚，偶可见结肠周围的游离气体影或积液及脓肿等征象。
图①病例：患者，男性，50岁，CT轴位示回盲部多发憩室（三角箭），邻近肠壁增厚，憩室周围脂肪密度增高、筋膜增厚（长箭），手术病理证实为急性阑尾炎合并回盲部多发憩室炎。
图②病例：患者，男性，63岁。②a：CT轴位示乙状结肠多发憩室（三角箭）；②b：CT冠状位重组示乙状结肠系膜侧憩室（三角箭），周围脂肪密度增高（长箭），憩室周围积气（短箭）。
除了上面肠系膜脂膜炎、急性憩室炎的鉴别外，尚需要与下面3种疾病鉴别。由于肠系膜纤维瘤病、网膜转移瘤等疾病病情复杂，从影像学上鉴别相对困难，仅做简单介绍。
（3）肠系膜纤维瘤病：可发生在结肠系膜，但多呈单发实性肿块，肿瘤可浸润肠管、血管等周围组织。
（4）网膜转移瘤：常有原发肿瘤史，病变范围广，网膜呈结节样或弥漫性增厚，常伴大量腹腔积液。
（5）网膜梗死：通常发生在右侧升结肠，左侧梗死较少见，其病灶范围一般较大，CT扫描示边缘无高密度环形影，且与肠管有一定距离。
▎肠脂垂炎的预后
原发性肠脂垂炎是一种自限性疾病，可以自愈，并不需要治疗（考虑到当下的医疗环境，也可以采取对症治疗）。如果是其他疾病的并发症所致的肠脂垂炎，我们需要对原发病进行治疗。肠脂垂炎区域，脂肪密度增高区、团块影，最后变小、吸收；如果不能完全吸收，肠脂垂可脱落，发生钙化。
前图为肠脂垂炎发病期，后图为肠脂垂脱落发生的钙化（在影像学中，该钙化称为“腹腔鼠”）。
参考文献：
[1]荣冰水,李梦远,梁洁,孙金磊,李葆青.原发性肠脂垂炎多层螺旋CT表现及诊断价值[J].中外医学研究,,18(32):71-73.
[2]史丽娜,杨凯,吴春根.急性肠脂垂炎的临床及CT影像特征分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,,34(05):-.
[3]秦幸茹,闫浩,任莹.肠脂垂炎的CT诊断[J].中国临床医学影像杂志,,27(05):-.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：杜华阳
原标题：《右下腹痛，除了阑尾炎，还可能是这种病……》