直肠癌是比较常见的恶性肿瘤，到了晚期会出现局部或全身转移，一般很难有手术治疗机会。需要联合化疗，放疗，免疫治疗等等，控制肿瘤的生长发展和扩散来减轻症状，延续生命。如何有效组合化疗放疗及手术治疗手段制定个体化策略是晚期直肠癌治疗的重点和难点。本例患者初诊为直肠癌，浆膜外侵犯，肠周及右侧盆壁淋巴结考虑转移，经综合治疗后出现腹膜后、左侧髂血管旁及双侧腹股沟多发淋巴结转移复发，经团队协作诊治后渐趋稳定，本文就此例患者的诊治过程进行总结分享。
病患：男，52岁
年02月，因“稀便一年，伴便血1月”医院
既往有胆囊切除史
KPS：90
肛指：
距肛4cm直肠成圈肿块，仅容指尖通过
质地中，固定
肠镜：
距肛3cm
不规则隆起溃疡
占肠壁全周
管腔狭窄，不能通过，质硬
病理活检：
（直肠）低分化腺癌
全身PET/CT(.02.09)：
直肠管壁明显增厚、管腔明显狭窄，放射性异常浓聚，SUV最大值8.9；直肠周围及乙结肠周围明显多发小淋巴结，部分放射性摄取明显增高，最大SUV3.4；
腹主动脉下段水平的肠系膜根部、腹膜后多发肿大淋巴结，最大者直径约2.1×1.7cm，SVU最大值8.6，另见左髂血管前团块状淋巴结高度放射性摄取
左肺上叶上舌段高密度纤维条索影、牵拉局部胸膜，右肺上叶后段可疑小结节，放射性摄取均未见明显增高；两侧肺门及纵隔淋巴结未见明显放射性异常摄取
直肠MRI(.02.11)示：直肠癌，浆膜外侵犯，肠周及右侧盆壁淋巴结考虑转移
肿瘤指标(.02.11)：AFP:3.49ug/l,CEA:1.92ug/l,CA19-9:33.50U/ml,CA50:10.00U/ml，CA72-4:31.42U/ml,CA-:12.90U/ml
临床分期：:T3N2M1
同期放化疗
照射范围：
1:直肠肿瘤
2:区域淋巴引流区
3:转移淋巴结区域（包括腹膜后转移淋巴结）
A:1B:1+2C:1+2+3
剂量分割：
A:50.4Gy/28fxB:45Gy/25fxC:60Gy/30fx
同期化疗:
1：希罗达2：奥沙利铂3：5-Fu4:CPT-11
A:1B:1+2C:2+3D:1+4E:3+4F：其他
初始治疗
同期放化疗（.2.23-.04.02）：
范围：
直肠
区域淋巴引流区
转移淋巴结区域（包括腹膜后转移淋巴结）
剂量分割：
50.4Gy/28fx
同期化疗:
奥沙利铂：50mg/m2/w*5W
希罗达:mg/m2,bid，d1-28
盆腔MRI（.03.26）示：
直肠癌治疗后，肠壁增厚较前好转（T3N2）；肠周小淋巴结及右侧髂血管旁肿大淋巴结，较前缩小
盆腔PET/CT（.03.26）：
1.直肠癌放化疗后，局部病灶肿瘤活性受抑，SUV最大值为3.5（原为8.9）
2.直肠旁、肠系膜根部及髂血管旁肿大淋巴结明显退缩，未见FDG代谢异常增高。直径约0.8cm（原为1.3cm）
肿瘤指标：
CA72-4，31.42-14.15（.03.25）
放疗后化疗（.04.15）：
Xelox方案化疗1程
术前盆腔PET/CT（.05.25）：
1、直肠癌放化疗后，与前片比较，直肠左侧壁局限性FDG代谢异常增高，不排除仍有肿瘤残留
2、直肠旁和骶前多发小淋巴结，未见明显FDG代谢异常增高
3、乙状结肠、余直肠、肛管放射性条索状增高，放射性炎症可能
手术治疗
于.06.01在全麻下行APR术
术中见直肠距肛2cm左右及一溃疡，约1.5cm大小，周围皱缩明显
系膜内未见明显转移结节
术后病理示：
（直肠癌新辅助化疗后）距下切缘1.5cm处溃疡性病变，镜下见肠壁全层多处黏液湖伴肉芽组织增生，黏液湖内未见明显异型上皮细胞。符合放化疗后改变。标本上、下切缘、环切缘均未见肿瘤成分。肠周淋巴结未见癌转移（0/5）。另见淋巴结样结节12枚，内见黏液湖伴大量泡沫样组织细胞反应，未见异型上成分。（pCR）
术后化疗：
.07.06行XELOX方案化疗1程，化疗后全身反应明显，伴II度手足综合症
.08.03起改用：FOLFOX方案化疗
至.10.22共行FOLFOX方案化疗6次
定期随访(腹部CT：.09;.01;.06;.11)：
腹膜后小淋巴结。
.04出现双侧腹股沟淋巴结肿大
腹股沟B超（.05.07）示：双侧腹股沟多发肿大淋巴结（转移可能）
右侧腹股沟淋巴结FNA（.05.07）示：转移性腺癌
肿瘤指标（.05.11）：CA72-.19U/ml
腹部CT（.05.11）示：腹膜后及左髂总血管旁淋巴结肿大
盆腔MRI（.05.11）：直肠癌术后，骶前见异常信号占位，肠腔可能，请结合临床；两侧腹股沟类圆形结节，淋巴结肿大可能，请结合临床。阴囊积液。盆底及会阴部水肿较明显，请随访
全身PET/CT（.05.22）示：
1.直肠癌综合治疗后，腹膜后、左侧髂血管旁及双侧腹股沟多发淋巴结转移；骶前及膀胱直肠窝不规则软组织密度影，局部FDG代谢略高，不除外复发。
2.升结肠下段肠壁增厚，FDG代谢增高，建议肠镜检查。
3.脂肪肝，肝放射性分布不均，请随访；左侧睾丸鞘膜积液
复发状态评估
.05.23起给予FOLFIRI方案化疗
化疗2次后，诉恶心，乏力明显，PE腹股沟淋巴结较前退缩
6次后不能耐受联合化疗方案（骨髓抑制+消化道反应）
.08.29肿瘤指标：CA72-4:8.24U/ml
.10.16起改为CF/5-Fu方案化疗维持治疗
.10.17肿瘤指标：CA72-4：6.00U/ml
.01.08肿瘤指标：CA72-4：11.52U/ml
.02.20肿瘤指标：CA72-4:49.73U/ml
至.03.12行8次CF/5-Fu方案化疗
复发治疗后随访
诊治方案
1、对于直肠癌转移灶，先行转化治疗，达到缩瘤目的，进而提高手术切除的效果。
2、直肠癌在手术以后出现复发还是比较常见，所以说直肠癌手术以后定期复查特别重要。
3、直肠癌手术以后如果有局部复发，建议患者完善相关检查进行再次手术治疗，如果转移灶无法切除，可考虑进行放化疗或者靶向治疗，免疫治疗等。
4、多学科诊疗模式在转移性结直肠癌的治疗过程中起到关键、有效的作用。
5、化疗+靶向药物的治疗应用，使复发转移的患者能够得到生存获益。