导语：目前布鲁菌病仍存在许多临床问题亟待解决。临床诊断困难，尤其是临床表现常无特异性，实验室诊断确诊率低，鉴别诊断特征性表现少，治疗不及时及不彻底导致慢性化，并出现各种并发症，使疾病更加复杂化。如何正确识别这类型布鲁菌病，对临床医生是个重大挑战。
01布鲁菌病临床表现复杂多样，可累及多组织器官，出现相应的并发症
1、布鲁菌病的概述
年Bruce从地中海马尔他热（Malta）患者中首次分离出了布鲁氏菌，后来以Bruce的名字命名这些病原体，将这种疾病定义为布鲁菌病。目前已发现牛、羊、猪、犬、绵羊附睾、沙林鼠6种布鲁氏菌，羊种致病力强大且普遍存在。布鲁氏菌为胞内寄生菌，无芽孢、荚膜，不分泌蛋白酶、裂解酶，但存在许多毒力因子且可产生较强的内毒素。
布鲁氏菌有多种抗原结构，可引起较强的获得性免疫，从而保护机体。布鲁氏菌能够逃避先天免疫反应且抵抗多种抗生素，使其难以被清除，导致慢性化。布鲁氏菌为胞内寄生菌，具有致病性强、抗免疫力强、容易慢性化及对抗生素的抵抗力强等特点，进而使得布鲁菌病难诊断、难治疗。
2、布鲁菌病的临床表现
布鲁菌病临床表现复杂多样，可表现为发热、乏力、多汗、肝、脾、淋巴结肿大、肌肉关节疼痛等，且可累及多组织器官，出现相应的并发症，但均缺乏特异性，加大了诊断难度。临床研究表明，中枢神经性布鲁菌病更易误诊为其它疾病，诊断及治疗不及时可导致永久性神经功能障碍。
目前文献报道多为成人布鲁菌病患者的临床特征，近年来，随着布鲁菌病发病率的上升，也有一些关于儿童患者的临床特征的研究。儿童布鲁菌病患者临床症状更加缺乏特异性，发热亦为最常见症状。相比成人患者，儿童布鲁菌病更易发生肝、脾、淋巴结肿大且更易累及消化系统及心血管系统，可能与其免疫系统尚未发育成熟有关。
布鲁菌病累及骨关节系统较为常见，可高达85%，以负重关节受累为主，受累部位可出现疼痛及活动受限。多项研究表明，布鲁菌病骨关节损伤与年龄显著相关。据文献报道，儿童和老年布鲁菌病患者发生骨关节损伤的几率较低。而有的研究表明，相比成人布鲁菌病患者，儿童布鲁菌病患者发生骨关节损害更为常见，且持续时间较长。
年龄是否为布鲁菌病患者发生骨关节损伤的相关因素，需要进一步的研究。布鲁菌病累及骨关节系统临床上有相应的表现，影像学技术的发展大大提高了其诊断率。对于无骨关节系统受累的布鲁菌病，临床表现和诊断相对更加困难。
临床诊断的误诊率和漏诊率大大提高，是临床一大类疑难杂症，也是发热性疾病中疑难杂症中难以鉴别的一大类疾病，文献报道也多以疑难杂症和误诊病例呈现，对于无骨关节炎布鲁菌病患者的临床感染特征目前鲜有文献报道。
布鲁菌病累及骨关节系统是临床疾病发展的不同阶段还是不同类型，合并骨关节炎的布鲁菌病患者是否有相关的易感因素，非骨关节炎的布鲁菌病患者临床是否有其他相对特异的特征，需要进一步研究。
3、布鲁菌病的实验室检查
布鲁菌病患者一般实验室检查无特异性。白细胞计数正常、降低、升高均可出现，淋巴细胞计数相对增多，少数出现三系减少。全血细胞减少时需警惕嗜血细胞综合征。C-反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）多在急性期升高。累及肝脏者转氨酶可升高，累及心脏者心肌酶可升高。仅从一般实验室检查难以诊断布鲁菌病。
目前血清学检查对布鲁菌病的诊断具有重要的参考价值，虎红平板凝集试验（RBPT）和试管凝集试验（SAT）在临床中广泛应用。RBPT为定性诊断，常用于布鲁菌病的初筛。RBPT阳性需进一步行SAT，SAT可检测到布鲁氏菌脂多糖（LPS）抗原的凝集性抗体，效价1:以上或病程1年以上效价1:50可诊断布鲁菌病。
但SAT存在假阳性和假阴性，阴性结果并不能排除布鲁菌病。期待更加特异、灵敏的血清学方法用于布鲁菌病的诊断。病原学检查是诊断布鲁菌病的金标准。急性期阳性率较高，而慢性期阳性率较低。但由于多数患者就诊时已处于慢性，加之布鲁氏菌对培养要求较高及培养时间较长导致其阳性率低。
因此，对于临床疑似布鲁菌病而病原学阴性患者，可能需要反复、多次培养。骨髓培养、关节腔培养较血培养更加敏感，但由于骨髓培养、关节腔培养的标本获取相对困难，患者依存性较差，在临床上难以实现。虽然病原学检查是布鲁菌病确诊的依据，但并不能满足临床需要。
02布鲁菌病易误诊为其它疾病，治疗不及时可导致永久性神经功能障碍
1、布鲁菌病的诊断
专家共识和指南在辅助检查中只提到了实验室检查，尚未涉及影像学检查，但目前影像学对布鲁菌病的诊断也具有重要的参考价值。指南中的诊断较为全面，共识中的诊断更加条理，将布鲁菌病的诊断分为实验室诊断和临床诊断，包括实验室的筛查和确诊试验，临床的疑似诊断、临床诊断、确诊病例、隐性感染和血清学阴性病例。
目前布鲁菌病的诊断主要参照《布鲁菌病诊疗专家共识》，SAT效价1:以上或病程1年以上效价1:50和（或）分离培养出布鲁氏菌者可为实验室确诊；有流行病学史并出现布鲁菌病相应的临床表现且RBPT阳性者为临床诊断；临床诊断加上实验室诊断阳性为临床确诊病例。
专家共识中提到了血清学阴性病例，这类患者对于临床医师是个重大挑战，临床中对于高度怀疑布鲁菌病，血清学检查和病原学检查均为阴性的患者，亦不能除外布鲁菌病。目前布鲁菌病的及时精准诊断仍是临床上一大难点。
分子生物学诊断也是近期研究的热点，《布鲁菌病诊疗专家共识》对分子生物学进行了简要的介绍，利用PCR技术做菌种的培养鉴定，但尚未用于临床。且有研究表明，分子生物学能够及早发现并发症和复发病例。目前基因二代测序是临床研究的一大热点，未来是否能作为诊断布鲁菌病的参考指标，是需要