#胃癌#
胃癌在中国具有发病率高、疾病分期晚、治疗手段有限的特点，长期以来，公众对胃癌的预防、诊断和治疗疾病知识了解甚少。
晚期胃癌有哪些治疗方式？胃癌有哪些筛查和诊断方式？疗效评价和随访又该如何进行？晚期胃癌患者该怎样进行科学护理？如何对胃癌患者进行有效的全程管理？为更好的助益胃癌患者群体，医院腹部肿瘤科主任医师邱萌教授为广大胃癌患者答疑解惑，并提供专业的指导意见，帮助患者更好的了解和进行病程管理。
癌度：胃癌患者如何进行有效的全程管理？目前是否有一套标准的治疗管理？
邱教授：目前我们对于胃癌的一个管理，实际上是跟病人的分期和治疗目标紧密相关的。我们对胃癌的一个全程管理，主要包括五个方面：
首先需要通过一定的临床流程，对病人进行准确的诊断，其中包括患者的病理性的诊断；
第二要进行早晚期的分期，明确病人的早晚期对后期治疗方法的选择非常重要；
第三是根据诊断和分期，来选择最适合的治疗方案；
同时，在整个治疗过程当中，还要对治疗的方案进行疗效评估和不良反应的监测；
此外，在整个治疗的结束以后，还需要进行定期的随访和复查。
在整个流程当中，除了医生和病人以外，还需要包括病人的家属和一些社会的力量，对病人进行疾病以外的护理和照顾，包括病人的身心健康和营养状况的护理和照顾。
这是一个非常系统管理的过程，系统管理的越好，那么病人的治疗效果越佳。实际上每一个胃癌的病人在诊治当中都有这样的标准的管理流程。
癌度：胃癌有哪些诊断方式？
一个病人被诊断为癌，通常是因为两个原因被诊断：
一类最常见的原因，是因为病人出现了不适症状，或者不适感，再进行进一步的检查；
还有一类人是通过定期的健康体检，筛查出具有早期肿瘤表现的患者，往往这些患者比较一般诊断都是比较早期的，它整体的预后也会更好。
胃癌常见的临床症状
胃癌在早期有很多症状，有点像胃炎，主要表现为进食上腹部不适、消化不良或者是腹部的隐痛等症状。但是这些症状都不是胃癌的特征性症状，因此很容易被病人忽略掉。
随着肿瘤的进展，会逐渐出现病情加重。病人可能会发生呕血或者解黑便，这都是因为胃的肿瘤出血所导致的。
胃的肿瘤会影响消化功能，病人进食后会出现饱胀感，包括恶心、呕吐等感觉，也可出现缺乏食欲的表现；胃癌还可导致长期的慢性失血，因此也会有乏力的感觉。
随着身体状况和营养状况的下降，可能会引起后期的消瘦。此外，还有一些病人会出现浅表的包块，如上腹部包块。
有一些病人会出现腹水导致的腹胀，腰围出现不明原因的增粗，甚至出现下肢浮肿。这都可能提示病人有患不良疾病的可能性，而这些都是胃癌在不同的时期可能会伴发的症状。
胃癌的筛查和诊断
从未来的诊断方法来看，首先我们提倡的是通过健康人群体检进行筛查。尤其是有两类人群：
一是对于家族中，有胃的肿瘤的家族疾病史，他可能存在患肿瘤的高风险因素；二是在一些胃癌高风险地区，比如包括四川等中部地区，应该进行健康人群的筛查。
通过筛查，可以筛查出一些早期胃癌病人。目前推荐胃癌筛查的人群主要有五个标准：
1．年龄在40岁以上、且有高风险的因素应该进行早期胃癌的筛查；
2．既往有诊断过幽门螺旋菌感染的患者；
3．既往患有慢性的萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、特殊性胃炎（如肥厚性胃炎）、以及不明原因的恶性贫血；
4．有直系亲属中有胃癌或者其他消化道肿瘤患者；
5．在生活习惯和饮食习惯方面具有胃癌高风险因素，比如说高盐摄取、长期食用腌制食物、吸烟和饮酒，也属于高风险人群。
如果有以上这些高风险因素其中任意一条，都建议进行健康体检，主要包括胃镜和幽门螺旋杆菌的检测。根据检测的结果，判断是否有癌前病变，会给予一些预防的建议来减少癌变的可能性。
如果发现可能是胃癌，会根据胃癌病情给予相应的处理。那么怎么进行诊断呢？
胃癌的诊断方法
如果病人有症状或者通过健康体检筛查，并且考虑有胃癌的可能性，就将涉及到胃癌严重程度的诊断。
首先，我们通常通过医生查体来看病人浅表部位有没有肿块，特别是锁骨上淋巴结有没有肿大、腹部有没有可以触及的包块或者肝脾的肿大等。
第二，是通过胃镜进行活检，取得病理学诊断。这个病理学诊断是我们目前诊断肿瘤的金标准，也是目前的唯一标准。通过胃镜取到胃当中有病灶的部位，或者怀疑有病灶的部位进行活检取样，通过组织切片观察是否肿瘤的特征性细胞，病人就会最终确诊是否为胃癌。
第三，是通过影像学检查，首选项为CT和核磁共振。用来判断肿瘤播散的广泛性，判断肿瘤是仅局限在胃，还是出现了淋巴结、肝脏、腹膜腔、肺的转移，甚至是骨的转移。
值得注意的是，非常昂贵的PET-CT用来探查肿瘤播散范围的检查具有一定的优势。但是在胃癌的基本分期诊断中，还不能将PET-CT作为首选检测项目，因为它可能会漏诊掉对PET-CT造影剂不吸收和不敏感的患者，如黏液腺癌或者印戒细胞癌。
所以到目前为止，我们还是用CT或者核磁共振，特别是增强的CT和核磁共振，来对胃癌病人进行肿瘤程度和范围的判断，也就是分期的判断。
还有，一类有创检查，是通过腹腔镜来诊断。腹腔镜诊断不是每个病人都需要的，它往往适合于通过CT或是核磁共振，但不确定病人是否具有比较隐秘的部位的转移，特别指的是腹膜转移的部位是否具有相关转移灶。
对于可疑的腹膜转移病人，会考虑进行腹腔镜检查。即将设备探头深入到腹腔内，去观察胃的病变及其周围的情况，以及腹膜上是否有结节，来协助CT和核磁共振的判断，进行更精准的分期。
胃癌的分期诊断
通过这些诊断以后，我们就会给病人明确的肿瘤分期。
分期要考虑到它的三个因素：第一个是原发肿瘤的浸润情况，第二个是淋巴结转移的情况，第三个就是远处转移的情况。
T分期：判断原发灶肿瘤的大小和位置和对邻近器官的浸润；
N分期：判断肿瘤的转移（淋巴结），主要指胃周围淋巴结的转移程度，包括转移个数；
M分期：判断肿瘤是否发生了远处转移，通常是包括血行转移、骨、腹膜等部位的种植转移，还包括远处淋巴结的转移，比如转移到脖子淋巴结也属于远处转移；
我们才会根据T/N/M这三种分期分为早/中/晚期，或者分为1~4期。通常来说1~3期，我们认为是局部晚期；到了4期的话被认为是转移性，这才是真正意义上的晚期。这就是我们对病人的分期诊断的整个过程。
癌度：晚期胃癌有哪些治疗方式呢？
邱教授：这个问题限定了是晚期胃癌，所以对于1~3期适合于做手术的病人，不在今天讨论的范围之内；而对于晚期胃癌，这些病人主要有两大类，
一类是初诊的时候，病人在发现胃癌的时候就已经发现了具有了远处转移，不太适合去做手术了。
另一类人群是既往做过胃癌的手术，而在术后，有部分病人发生了远处转移。这两类病人都会成为晚期转移性的胃癌。
以姑息性治疗为主的晚期胃癌
目前来说，晚期胃癌病人以姑息性治疗为主。在全球来看，对于大多数晚期的胃癌发生了转移的患者，他的5年生存率还是难以超过10%。
但是如果这类病人不进行治疗，他生存只有6到7个月的时间。所以通过积极的治疗，目前能让大多数的病人能够生存超过一年以及一年以上，而且中位生存期已经超过一年了。
目前，针对晚期胃癌的治疗方法，主要是通过全身治疗、系统性的药物治疗为主，包括化疗药物、分子靶向药物和新兴的治疗药物，如免疫治疗。这三类药物的作用机制是不一样的。
治疗的机制及药物的应用
化疗药物：快速地杀伤肿瘤、控制肿瘤，它对肿瘤的选择性没有特异性，在杀死肿瘤同时会导致正常组织的损伤。我们将这称为毒副反应，但是它的杀伤细胞是被大家广泛接受的。因为这样的治疗都有一定程度的效果，目前接受单纯化疗的有效率近40%~50%。
分子靶向治疗：根据肿瘤细胞具备的不同分子靶标来进行一个治疗，这些分子靶标和肿瘤的发生发展以及转移的特性相关。在胃癌中，能用的分子靶标药物主要包括两大类：
一类抗HER2的治疗，HER2阳性或表达的病人才能使用这样的药物。在中国，HER2阳性大概占比为11%。
另一类是抑制肿瘤血管生成来抑制肿瘤的生长和转移。最典型的药物就是阿帕替尼。因为所有的肿瘤生长都依赖血管，所以这类药物缺乏选择性靶标。在这种情况下，它主要是以控制肿瘤为主，能够达到肿瘤缩小的比例是比较低的。
阿帕替尼这样抗血管生成的治疗使肿瘤能够缩小的比例为10%左右。大多数病人在一定的时间之内，肿瘤控制处于不长大也不缩小的情况，以此来延长病人的生存。
新的治疗方法——免疫治疗：免疫治疗不是直接作用于肿瘤细胞，而是激活人体当中肿瘤局部的免疫系统，通过激活免疫系统去攻击肿瘤。
现在临床上所使用的免疫治疗主要是指的免疫检查点抑制剂，实际上就是恢复我们的机体有功能进行杀伤肿瘤细胞的T细胞，让它重新能够活化起来，并且能够实现它的功能，从而对肿瘤进行了识别和杀伤。
在很多的肿瘤包括黑色素瘤、肺癌、泌尿系统肿瘤上，免疫检查点抑制剂都被证明有非常好的疗效。已有研究表明，在晚期胃癌中，有5~8%的病人对免疫治疗特别有效，包括微卫星高度不稳定性的胃癌和EBV病毒阳性的胃癌等。这类的病人对这种免疫治疗有效性可以达到50~60%，甚至70~80%。
有研究表明，其他肿瘤细胞标志物（如PDL-1）也有效，如果是PDL-1表达高的病人，对这样的免疫检查点治疗更有效；如果是PDL-1表达是阴性或者比较低的病人，它效率会低一些，但约有20%的病人仍是有效的。
目前，免疫检查点抑制剂在胃癌中的应用逐渐在扩大。总体来说，免疫治疗是已经被批准到用于晚期胃癌的三线治疗。对于常规的化疗没有效的病人可以考虑免疫治疗。
另外，对于微卫星高度不稳定性或者EBV阳性的这种特殊病人，可以用在更早期、更前线，甚至可以用在一线来进行尝试，因为这种治疗方法的疗效已经超过了标准的化疗。
治疗的不良反应
这些治疗方法都各有优缺点——不仅在疗效方面，在不良反应方面也是有差别的。
在不良反应方面，虽然免疫治疗和靶向治疗的整体不良反应会比传统的化疗更低，但是它也会有一些特异性的不良反应，它的发生率可能会比标准的化疗更高。
比如说分子靶向治疗的赫赛汀（曲妥珠单抗），用于抗HER2治疗，它发生心脏毒性比化疗的毒性要高；抗血管生成的阿帕替尼，它导致血压增高可能比传统的化疗要高很多。
如果是免疫治疗，传统的恶心、呕吐、白细胞下降等毒副反应会更少一些，但是它可能会发生皮疹、消化道的免疫性肠炎等，这些发生率可能有20~30%。所以要在整个的治疗过程当中，不管使用什么样的治疗，都要进行密切的随访和监测。
至于在治疗中会选择什么样的治疗方法，需要病人和医生共同讨论。因为对每个病人来说，都有接受不同治疗方法的机会。
如何优选这些治疗方法，还是要医生根据病人的分期、肿瘤学的特征和病人的特征三方面来考量，什么治疗对病人是最佳的。
癌度：晚期胃癌患者该怎样进行科学的护理呢？
邱教授：从护理的角度，一是从专业上，有肿瘤科专业的护理团队来帮病人在治疗过程中和治疗监护中进行帮助。二是需要患者自身和患者的家庭，通过对疾病的了解，有积极治疗的心态，以及保证在治疗过程中密切