一、病例回顾
患儿，男，11岁，因发热4天入院，热峰39.3℃，无畏寒、寒战，无抽搐，口服退热药后体温可下降至正常，间隔约4小时反复，偶诉头痛，感乏力，无鼻塞、流涕，无咳嗽，无潮热、盗汗，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，于当地就诊，完善血常规提示两系减少，未予处理，为明确诊治转至我院，门诊拟「发热伴两系减少」收入我科。
自发病以来，患儿精神状态良好，体力情况一般，食欲食量可，睡眠情况正常，大小便未见明显异常。
既往体键，常年生活在广西，生活环境较差，1周前刚到广州。
查体：T:38.9℃;P
3次/分;R:18次/分;WT:43kg;BP:95/60mmHg。神清，精神可，全身皮肤稍潮红，手掌及足掌掌面潮红，伴痒感，双下肢可见散在分布红色皮疹，突起与体表，压之褪色，无明显脱屑及渗出，未见皮下出血点，颈部可扪及数枚黄豆大小淋巴结，质软，活动可，无触痛，余浅表淋巴结未触及。
口唇红润，口腔粘膜光滑，咽充血，双扁桃体I度肿大。颈软，呼吸平顺，未见三凹征，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心音有力，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力正常，神经系统查体未见异常。肢端暖，CRT1s。
辅助检查：血常规：WBC1.16×10^9/L，N0.44×10^9/L，N30.1％，LY59.2%，RBC4.78×10^12/L，Hbg/L，PLT33×10^9/L；超敏CRP0.5mg/L；血涂片：白细胞手工分类：中性粒0.32，淋巴0.60，单核0.15，嗜酸0.01，嗜碱0.01，各细胞形态未见明显异常，血小板少见，聚集或散在分布。
肝功能：白蛋白33.5g/L、天门冬氨酸氨基转移酶测定98IU/L、丙氨酸氨基转移酶测定63IU/L，余项正常；降钙素原0.35ng/ml；红细胞沉降率6mm/h；
铁蛋白.ng/ml；凝血四项：血浆纤维蛋白原测定（FIB）2.g/L、活化部分凝血活酶时间测定(APTT)54.9S、凝血酶时间测定(TT)21.9S；电解质、肾功能、心肌酶、血脂全套未见异常。
自身免疫抗体11项+血管炎三项、体液免疫、淋巴细胞免疫分析未见异常。
病原学：肺炎支原体DNA、EB病毒DNA、甲流核酸、乙流核酸、输血前检查、肺炎支原体IgM抗体、血培养均阴性(-)；
胸部CT未见异常；腹部超声、心脏彩超未见异常；
二、分析病情：
患儿，男，11岁，病程短，起病急，以发热为主要表现，查体：全身皮肤稍潮红，手掌及足掌掌面潮红，伴痒感，双下肢可见散在分布红色皮疹，突起与体表，压之褪色，辅助检查提示两系（白细胞、血小板）减少，伴血清铁蛋白明显升高，乳酸脱氢酶升高，肝功能轻度异常，APTT延长，FIB下降，需要警惕
①噬血细胞综合征，但患儿发热7天，无明显肝脾、淋巴结增大，辅查提示FIB1.5g/L及甘油三脂正常，暂不支持；
②血液系统恶性疾病，如白血病或淋巴瘤等，但患儿血涂片未见幼稚细胞，血沉正常，无明显肝脾及淋巴结肿大，无恶病质表现，平素体健，暂不支持，尽快完善骨髓穿刺检查协诊；
另外，患儿常时间生活在广西，生活环境较拥挤，现处于初秋季节，气候湿热，现有发热，皮肤潮红，皮疹等症状，且辅助检查提示两系减少，伴血清铁蛋白升高，乳酸脱氢酶升高，凝血功能异常，需要警惕登革热，尽快完善登革病毒相关检查协诊。
2天后辅查回报：骨髓细胞学检查：未见幼稚细胞，可见少量噬血细胞综合症及组织细胞，主要吞噬红细胞、白细胞及血小板；登革病毒抗原阳性(+)；
最后诊断：登革热
治疗：患儿入院后住入隔离病房，卧床休息，定期灭蚊；连续3天予丙种球蛋白（mg/kg）支持，根据FIB值及时输注血浆预防出血，同时适当予补液、退热等对症治疗；4天后患儿体温降至正常，未再反复，皮疹逐渐消退，复查血常规提示白细胞、血小板较前上升，血清铁蛋白明显下降，凝血功能基本正常。
三、讨论
登革热（denguefever,DF）是分布最广、发病最多、危害较大的一种虫媒病毒性良性传染病，由黄病毒科黄病毒属的登革病毒（denguevirusDENV）所引起。
DF的潜伏期3~14天，平均4~7天，发病时表现为发热和分散的斑疹和丘疹；儿童登革热的临床症状与个体的年龄、性别、免疫和营养等状况相关；婴幼儿则以发生上呼吸道感染症状为主，发热和疼痛程度较为轻微。年长儿更多表现为典型登革热，主要以高热、头痛、肌肉和关节痛为主，可伴有皮疹、淋巴结肿大和白细胞减少。
流行病学：在发病前1天和发病后5天为病毒血症期，传染性最强；传播的媒介以伊蚊为主，还有母婴垂直传播；人群对登革病毒普遍易感，尤其是儿童。我国的海南、广东、广西、福建和台湾是登革热的流行区，有一定的季节性，流行常见于夏末或初秋湿热的季节中。
20世纪90年代以来，东南亚DF的发病率居高不下，特别是越南和泰国占亚洲的2/3以上。
登革热诊断[3]：根据流行地区，夏秋季发病，有以下症状可做出“疑似登革热”的临床诊断：高热、头痛、疲乏，眼眶、肌肉、骨关节疼痛，伴有皮疹、出血侵袭，甚至休克等。实验室：白细胞或（和）血小板减少；血清学诊断登革病毒感染是应用最广泛的常规检查，在发热开始后5-6天是IgM抗体升高，7-10天后IgG也缓慢升高。
在发热的急性期（病程第1-5天），患者的血清、血浆或白细胞中均可分离出DENV，且这是DENV感染的金标准。医院已经开始应用PCR相关技术检测。此方法具有较高的敏感性、特异性和重复性。
预后及预防：登革热为自限性疾病，一般预后良好。与发热症状的消失一样，平均5天后，登革病毒从血液中消失，不存在携带者。
目前尚无特殊治疗药物，主要采用对症支持（卧床休息、避免劳累，多饮水）和对症治疗（补液、退热和镇痛等）。阿司匹林、安乃近等解热药物有增加出血倾向的风险，应禁止使用。
肾上腺皮质激素可抑制体温中枢对致热源的反应，可常规短期（3天）应用。严重的甚至有出血的患者，要密切监测血常规、电解质等变化，及时补充血容量、调整电解质等。
最重要的是早发现、早诊断、早隔离、早治疗可减少严重并发症的发生。在登革热发病高峰期需加强监测力度，强化蚊媒控制，降低登革热传播风险。
编辑：兔子妍
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