颈部淋巴结肿大的病因与鉴别诊断 [复制链接]

颈部淋巴结肿大的

病因与鉴别诊断

颈部淋巴结肿大是儿科临床中十分常见的主诉症状，儿童时期是淋巴组织发育旺盛期。很多健康儿童都有可触及的颈部淋巴结，一般小于1公分。颈部淋巴结之所以重要是因为其接纳来自口咽、鼻、眼、耳、呼吸系统的淋巴回流，这些组织与器官是人体与外界沟通的渠道。对于肿大的颈部淋巴结应根据患儿的年龄，淋巴结的部位及质地，以及相关症状综合评估。

病史采集要点

淋巴结肿大的持续时间？按病程分为急性（2周）、亚急性（2-6周）、慢性（6周）。

淋巴结大小的变化情况？

是否伴有发热、体重减轻、夜间盗汗、皮肤瘀斑、疲劳等相关症状？

之前是否接受过治疗以及治疗手段？

近期是否有动物接触史或旅行史？

体格检查要点

头颈部淋巴结可按解剖部位分为颏下区、颌下区、腮腺区、颈前区、颈后区和锁骨上区。体检时需检查淋巴结的大小和位置，单侧还是双侧增大、质地的硬软、活动度，是否融合、有波动感，是否触痛、有皮肤红疹或皮温升高及颈部运动受限等情况。

儿童颈部淋巴结肿大病因包括但不仅限于

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急性感染-儿童颈部淋巴结肿大最常见的病因是病毒感染。常有发热、流涕、咽痛等病毒感染前驱症状，表现为单侧或双侧淋巴结肿大伴触痛。淋巴结肿痛一般与其他病毒感染的症状同时消失。常见病毒包括鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒。淋巴结肿大多为自限性、无并发症。通常在4-7天缓解，如果4-7天症状未缓解，应考虑原发或继发细菌感染。

亚急性或慢性感染-另一些病毒感染所致的淋巴结肿大可呈亚急性或慢性过程，如EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）。EBV是传染性单核细胞增多症的病原体，临床表现可与CMV感染相似，可有疲劳、发热、淋巴结肿痛，EBV感染时可伴咽炎，CMV则较少伴咽炎。HIV也可致患儿淋巴结反应性增生，常伴发热、疲劳等症状。

病毒感染所致的淋巴结反应性增生通常只需支持治疗，但有时继发细菌感染。相应的病原学检测有助于诊断。

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急性细菌感染所致淋巴结炎，发病率仅次于病毒感染所致淋巴结反应性增生。

最常见病原体是金黄色葡萄球菌、A族溶血性链球菌（GAS）、B族溶血性链球菌（GBS，多见于新生儿）和厌氧菌。症状为发热伴颈部局部肿大，有时颈部运动受限，肿胀部位质地饱满，触痛，伴或不伴皮肤充血。约四分之一的患儿伴脓肿形成，体检时可触及波动感。病程较长的患儿中，如发现颈部肿块质硬、活动度差，这时需与恶性病变鉴别。

细菌性淋巴结炎需要使用抗生素治疗，选择可覆盖常见病原菌的抗生素，如全身应用抗生素48-72小时后没有明显效果，应考虑局部脓肿形成的可能。超声检查因其非创伤性、无射线暴露成为评估淋巴结肿大与局部脓肿形成的首选检查手段，CT与MRI在较复杂的病例中具有诊断优势。

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其他亚急性或慢性感染：

巴尔通氏体；

不典型分枝杆菌；

结核分枝杆菌；

真菌和寄生虫等。

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原发性恶性肿瘤：淋巴瘤、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤。6岁以下儿童最常见的是横纹肌肉瘤和非霍奇金淋巴瘤；6岁以上儿童最常见的是霍奇金淋巴瘤，患儿可伴有夜汗、疲劳、发热、易出血及皮肤瘀斑、体重减轻。

转移性恶性肿瘤：如乳头状甲状腺癌和鼻咽癌，儿童罕见。体检可发现淋巴结肿大、质硬，淋巴结融合、常无触痛感。

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其他非感染性病因

组织细胞性坏死性淋巴结炎（Kikuchi-Fujimotodisease）是一种良性的、自限性的疾病。亚急性起病，其特点是颈部淋巴结肿痛伴盗汗，全身不适、咽痛、恶心和呕吐。通常淋巴结活检可以确诊。症状可在1到3个月内完全消除。

罗道病（Rosai-Dorfmandisease）又称非郎格罕细胞组织细胞增生症，典型表现是双侧无痛性淋巴结肿大、发热和异常实验室发现,包括红细胞沉降率升高。

郎格罕细胞组织细胞增生症（Langerhanscellhistiocytosis）是一种淋巴增生性疾病,儿童也有发病，特点是淋巴结中的郎格罕细胞聚集,活检可做出明确诊断。

川崎病（Kawasakidisease），颈部淋巴结肿大是川崎病主要症状之一。其他症状包括发热持续5天以上、肢端肿胀及脱皮、多发性红疹、结膜充血、口唇干裂、草莓舌。

血管滤泡性淋巴结增生（Castlemandisease）是一种罕见淋巴增生性疾病，亚急性起病，患者常出现发烧、盗汗、疲劳和恶病质，可伴有颈部淋巴结肿大，持续2至4周。该病的特点是B淋巴细胞和浆细胞过度生长。

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颈部中线处肿块多为甲状舌骨囊肿或皮样囊肿，第二鳃裂囊肿和异位甲状腺多位于颈部侧面，第三腮裂囊肿可位于颈部中线旁，或甲状腺左叶后。超声检查、CT扫描、MRI有助于鉴别诊断。

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腮腺，颌下腺，舌下腺疾病

腮腺、颌下腺和舌下腺肿大时，需要与相应位置的淋巴结肿大鉴别。除了流行性腮腺炎，儿童期常可见的细菌性唾液腺炎，病原体多为金黄色葡萄球菌。

影像学在颈部淋巴结肿大诊断中的应用

可以显示淋巴结的自然形态。恶性病变时，可见淋巴结质地不均、呈圆形（正常淋巴结为椭圆形）、淋巴结门狭小或缺失、边缘不规则、囊性坏死，或淋巴结内血流不规则。炎症性或反应性淋巴结肿大时，血流增多，伴或不伴中心坏死，邻近软组织呈炎症反应表现。

可提供有效的诊断信息，对于深部淋巴结病变，增强CT可提供更有价值的信息。

MRI的诊断价值更优于CT，尤其是对于疑似恶性病变时，MRI在显示软组织和神经受累方面可提供更好的影响信息。

什么时候需要做组织活检

疑似恶性病变；

经适当治疗淋巴结肿大症状持续加重；

淋巴结持续大于2cm；

通过超声、CT或MRI检查无法明确病变性质，怀疑恶性疾病可能。