感染科发生的连续剧——第二季
发热、皮疹伴淋巴结肿大，年轻人你怎么了？
仲夏的一天上午，我们收住一名30多岁年轻女性，消瘦的脸颊上，写满了不安、焦虑，裸露的颈部可见大小不一的皮疹。办好住院手续后，主管医生杨大夫在病房仔细询问了病史。
患者2周前无明显诱因出现了发热，体温最高达39.0℃，伴有畏寒、乏力，食欲欠佳，在当地诊所按“感冒”给予抗感染治疗，症状无明显改善。2天后患者颈部、躯干部出现皮疹，有轻度瘙痒，医院就诊，按“肺炎、药物过敏”等对症治疗，体温逐渐下降，波动在38.0℃左右，畏寒消失，皮疹彼消此起，全身乏力更为明显，为了进一步诊治，经人介绍联系到我科景富春主任。景主任看过后认为病情不一般，建议住院诊疗。
患者既往“甲状腺功能减退”病史。入院后查体发现其颈部、背部、胸部可见大小不一的淡红色斑疹，部分为陈旧性。双侧颈部可触及数个肿大淋巴结，质韧、无触痛、活动度好。其余部位未见明显异常。主管医生杨大夫查完后，医院提供的一堆检查结果，除了肝功异常转氨酶轻度升高外，并无太多阳性结果。这是什么病、该从何查起？很显然，这是一个病因不明的发热待查病例。由于平时训练有素，加上不断的学习和经验积累，杨大夫很快就给予了患者基本和必要的化验检查。同时给予了对症处理。然而，三天过去了，病人依然高热不退，精神极差，面色黝黑，整个人看上去如红楼梦中的林黛玉一般虚弱。而初步的检查结果并未提供太多有价值的信息和线索。接下来该怎么办？杨大夫将这一病例的病情演化情况及时向景富春主任做了汇报。
景主任在病人入院后已看过病人，对其情况十分熟悉。此时，就指示大家按照发热待查的诊疗思路，认真分析梳理病情，一一排查发热、皮疹伴淋巴结肿大的相关性疾病，有哪些符合点，还有那些不符合的地方，需要完善什么检查。通过大家的积极讨论发言，形成一个初步意见：病情复杂，请主任进一步决断。景主任总结发言认为，当前病情感染性疾病可能性较小，皮疹是疾病的一种表现，不是单独的疾病，但仍需请皮肤科会诊，排除少见皮肤病。同时立即完善血培养、淋巴结活检和骨髓培养及活检等检查，除外血液病、风湿免疫性疾病和结缔组织病变。
于是杨大夫迅速请求皮肤科会诊，会诊意见为荨麻疹不除外，但需进一步排除其他疾病。结合会诊意见和我们的分析，按照发热待查的思路，在原有治疗基础上，杨大夫及时调整了部分治疗药物，但患者发热仍然持续不退，皮疹依旧存在，且胸前部皮疹有增多趋势。好在这位患者及家属十分信任我们，给了我们足够的耐心，让内心着急的我们吃了颗定心丸。
检查一步步进行，在漫长的等待后，血培养、骨髓培养均阴性。肝功能检查提示低蛋白血症、谷丙转氨酶升高，淋巴结活检初步诊断：不排除T细胞淋巴瘤。考虑到患者的病史、症状和体征有诸多不符合淋巴瘤的表现，加之患者是年轻女性，一旦诊断为淋巴瘤，患者本人及家人将面临巨大的心理压力及经济负担，而且预后不佳。因此，我们再次分析患者病情及检查结果，景富春主任建议淋巴结病理请求陕西省病理会诊中心进行会诊，以明确诊断。各部位立即行动，将病理切片送往省会西安。几天后，医患双方共同迎来了一个好消息，病理会诊结果回报为：皮病性淋巴结炎。
这是什么病？我们第一次遇见，诊断明确了，治疗咋办？到这一步，事情已经很简单了，我们查阅了大量文献、很快确定了治疗方案。同时，也请血液科会诊，排除了淋巴瘤可能。
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那么，什么是皮病性淋巴结炎？它是一种局部淋巴结增生反应性疾病，属于自发性疾病，常见于全身性皮肤病，其发病机制尚不明确。可发生于各个年龄阶段，以女性多见。临床表现为发热、皮疹、无痛性淋巴结肿大等，肿大淋巴结常见于腹股沟、颈部、腋窝等。而淋巴结活检是诊断的金标准，常伴有肝功能异常。目前治疗无统一方案，积极对症治疗。
根据这个患者的症状、体征、检查结果以及诊治过程，我们制定了个体化治疗方案，包括保肝、皮疹局部处理等。经过连续23天的治疗，患者体温恢复正常，皮疹消退，肝功正常出院。出院后随访半年无复发。
目前随着全国感染科的转型，医院感染科也不断地在原传染性疾病的诊治基础上，拓宽诊疗范围，其中的重点方向之一就是不明原因发热。通过这几年对不明原因的发热性疾病的诊治，锻炼了我们科室医生的整体思维，扩展了视野，形成了一套对该类疾病的诊断思路，缩短了诊断时限，提高了诊疗水平，大大降低了患者住院天数及住院费用，更重要的是为越来越多的当地老百姓解决了疾病困扰，践行了我们救死扶伤的初心。（撰稿：张素梅；讨论：景富春、杨晓玲、姜晓倩、吴立博、王川）
编审：医院感染科景富春
