下面还有三个淋巴瘤，我想现在要比较快一点来讲了，因为这些淋巴瘤都很多，你不可能都把它讲得非常详细，具体的大家可以去看以前我们翻译的WHO的书，也可以看我们网上打出来的一些资料。
浆细胞肿瘤很多了，可以是单发的，也可以是多发生，也可以是发生在骨头里面的，叫做多发性骨髓瘤或单发性骨髓瘤，孤立性浆细胞瘤也可以，很多。实际上从形态上来看，就是浆细胞，没有其他的细胞，诊断起来很简单就是一些浆细胞，看见浆细胞就可以考虑浆细胞肿瘤了，但是要去鉴别是不是浆细胞的增生，浆细胞肉芽肿。所以细胞形态看就是简单，没有什么其它的东西，很单一，如果在这里面混杂了淋巴细胞，那可能就是淋巴浆细胞淋巴瘤了，所以这是不一样的。浆细胞淋巴瘤很简单就是浆细胞，有的时候在这个浆细胞淋巴瘤里面经常可以看到“血湖”，就是有很多血，但不是血窦，就是没有内皮细胞在里面，但是你就看到一片一片的红细胞在里面。“血湖”也是浆细胞淋巴瘤的一个特点，有的时候可以看到这种现象。典型的浆细胞瘤，很好认，复杂的也很麻烦，有的时候在骨髓里面，多发性的骨髓瘤。你看这些细胞不像浆细胞，而像边缘带的细胞，有胞浆，空空的，也不偏位，但是做CD20染不出来，做CD38、CD，结果很强的，就出来了。还有一些，浆细胞核成分叶状的，这些是一些比较特殊的情况，大家如果感兴趣的话，可以去弄一弄，不感兴趣，那你就掌握普通的浆细胞——很单一的，典型的浆细胞。这张图可以看到是一些欠成熟的浆细胞，有一部分是成熟的，还有一些是双核的，还有一些是散在的大细胞，象浆母细胞，这就是浆细胞的形态学的特点，它比较简单。它的免疫表型也是比较容易的，做一个CD20、CD79a，如果做出来CD20阴性的，这很正常，因为很多浆细胞都丢失了CD20，80％的浆细胞淋巴瘤都不表达CD20，但是如果做CD79a往往有表达，也有一部分不表达，这个时候可以做CD38、CD帮助你来确定，如果这些都不表达，还可以做EMA，EMA有些病例是表达的，再有一个值得提示一下的有一部分浆细胞的肿瘤，特别是发生在消化道的这部分肿瘤，可能做很多免疫标记都不阳性，但是别忘了做一个MUM-1，MUM-1这个抗体，是浆细胞瘤的一个标志，并且它是很敏感的，在其它一些抗体都不表达的情况下，MUM-1可以表达，是很敏感的，但是它不是一个最特异性的。
遇到浆细胞这种病变，实际上鉴别诊断就显得很重要了，就是说到底是一个浆细胞肿瘤，还是一个浆细胞增生、还是浆细胞肉芽肿，这个时候就要做一个λ、κ，这个可以帮助你鉴别，你如果不做λ、κ鉴别的话，有些时候就很困难了，有的时候说不清楚，除非形态学上明显的异型性出来了，可以诊断它以外，其它时候就不太好诊断了。所以说这个λ、κ要做，把它做出来。另外有些时候浆母细胞、浆样细胞或者是免疫母细胞这些大细胞分化的，有的时候它可能跟弥漫大B细胞淋巴瘤混到一起，或者我们叫做间变性浆细胞淋巴瘤，就是说这个是浆细胞，但是它有一些大大小小的细胞，有些异常了、可能往更幼稚的方向转化，所以把它叫做间变性浆细胞瘤，所以有的时候你要和弥漫大B细胞淋巴瘤鉴别。那么Ki-67就显得很重要了，如果核增殖指数很高，宁愿把它归到弥漫大B细胞淋巴瘤里面去了，因为浆细胞它是分化到了终末阶段的细胞，它是生长很缓慢的，核增殖指数很低的，如果核增殖指数很高了，超过40％、50％了，宁愿把它放到弥漫大B细胞淋巴瘤里面去了。通常情况下浆细胞瘤大概是10％、20％，少数可以达到30％，一般不会这么高，这才是典型的浆细胞淋巴瘤。再有一个就是多发性的骨髓瘤，多发性骨髓瘤——上一次我们在讲图15的时候已经回答了这个问题了，就是多发性骨髓瘤临床上把它当一个独立的一个疾病，不把它认为是一个淋巴瘤，实际上多发性骨髓瘤也是淋巴瘤其中之一，只是它比较特殊，是发生在骨头里面，很多骨头有破坏、有疼痛、有血钙增加然后有很多免疫球蛋白沉积下来，这构成了它独特的一些临床特征，但是它的本质还是一些浆细胞，也是一个淋巴细胞的肿瘤，所以应该结合到具体情况进行治疗，这是浆细胞瘤了。另外下面一个肿瘤是前驱B淋巴母细胞淋巴瘤，就是急性淋巴细胞性白血病。
前驱B淋巴母细胞淋巴瘤，就是急性淋巴细胞性白血病。这是B细胞，T细胞也可以有淋巴母细胞淋巴瘤／急性淋巴细胞性白血病。这种B细胞性淋巴母细胞淋巴瘤在病理科遇到的比较少一些，而T淋巴细胞性淋巴瘤要遇到的多一些。为什么呢？因为B的淋巴母细胞淋巴瘤／急性淋巴母细胞白血病，它的发生多数情况下是从骨髓发生出来的，因为B细胞的幼稚细胞是在骨髓里，所以说在骨髓里有了肿瘤就容易形成白血病，等医院一看，首先做血常规，血象高就怀疑到血液的问题了，再一查幼稚的细胞多，就能怀疑到急性白血病，所以标本一般到不了病理科来。只有少数的情况下，特别是结外的一些淋巴母细胞淋巴瘤，比如：皮肤、乳腺、其它眼睑一些地方它长出一个包块来了，手术切下来，结果一看是淋巴母细胞淋巴瘤，让他一查血，可能血象里面已经很高了，有的时候是这样，有的时候血象看不出来，只是外面有一个瘤块，那么这个时候就是淋巴母细胞淋巴瘤，如果有白血病，急性淋巴细胞性白血病就可以加上去，所以它的本质就是母细胞，幼稚的、前驱的细胞发生的。这种淋巴瘤也是常见于儿童，我们早期分化的、幼稚的细胞发生的淋巴瘤常见于儿童，成年人少，老年人就更少了，特别B淋巴母细胞淋巴瘤。T淋母成年人、老年人还可以出现少部分，但这个B淋巴母细胞淋巴瘤在儿童比较多一些。是它是从外面跑来的，它的生长方式是弥漫性的，不像是固有的滤泡这种结构，它没有，它是弥漫性的。只要看到中等大小的细胞，呈弥漫性的，核分裂很多，岁数比较年轻，差不多要想到是淋巴母细胞淋巴瘤了。然后再去做一下免疫组化，到底是T、还是B。做B的话，用CD20大概就没什么用了，因为CD20在幼稚的母细胞里面很少表达；做T的话，做CD3就没什么意思了，CD3在幼稚的细胞也很少表达。所以要做CD7，要选择CD7、TdT，如果上一个双保险，再上一个CD34。CD34是染幼稚细胞的，是染干细胞的，如果把这3个用上去，淋巴母细胞淋巴瘤就可以确定了。到底是T的还是B的，所以形态学给你提示以后，你就可以选择这几个，但是CD20它一般不表达，但有些部分病例它可以表达CD10，是可以阳性的，因为CD10也是在淋巴母细胞淋巴瘤里面表达的其中一个标志，这种病主要是发生在儿童，成人是很少，白血病是经常常见的，这种淋巴瘤是在最左边，恶性度很高，长得非常快，它的生长速度是按照周来算的，或者是按照月来算的，如果不治疗，自然长的话几周或者几个月这个人就没了，就是这么恶。就是相当于急性病似的。但是如果诊断出来了，及时治疗，病人是可能治愈的。B淋巴母细胞淋巴瘤比T淋巴母细胞淋巴瘤治疗的效果还好一些，所以说一旦诊断了，就马上进行化疗。因此，我们看到病人来了，形态学上去像这个病，我们就加班加点做免疫组化。不要耽误，病变进展是非常快。有的时候根据形态学我们看到就先给他初步报告：怀疑淋巴母细胞淋巴瘤，让他赶快去住院，先住进去他还要做一系列检查，看他到那一期了，是不是能承受住化疗，再等两天，免疫表型出来以后就可以接受治疗了，不能等的太久，遇到这种病人就要争取时间，越快越好。下面还有一个淋巴瘤，就是Burkitt淋巴瘤。
Burkitt淋巴瘤，实际上是生发中心里面的滤泡母细胞发生的，这种细胞是很幼稚的一种细胞，中等大小的、核圆形，有多个核仁的细胞，有点象中心母细胞，但比中心母细胞要小一些。这种细胞发生的淋巴瘤就叫做Burkitt淋巴瘤。它的生长方式是弥漫性的，主要发生在儿童，这也是儿童经常常见的一个淋巴瘤，在成人少一些。最多的情况是发生在结外，在淋巴结里面很少。从临床上来说是一个长得很快的一个淋巴瘤，也是高度恶性的一个淋巴瘤，也是诊断以后赶快需要治疗的一个淋巴瘤。但是这个Burkitt淋巴瘤分成地方性——是在非洲，还有一些散发性的，我们国家的Burkitt淋巴瘤属于散发性的。但是曾经江西的有一个大夫和我联系，他说：他们县里有很多小孩得淋巴瘤，就是在回盲部这个地方，看上去就像一个Burkitt淋巴瘤，病例很多，所以我想这是不是一个地方性的Burkitt淋巴瘤？我对他这个很感兴趣，后来就一直没有更多的联系，后来通信做了这些工作，他自己也做了这些工作，给他提了一些建议，没有更多深入的合作、分析。这个淋巴瘤不是好发于结外吗？回盲部是一个很常见的部位。在非洲，小孩Burkitt淋巴瘤常发生在下颌骨，但是其它散发的常在回盲部、在小肠这些地方是经常发生的。所以小孩在这个地方发生淋巴瘤，可能首先要想到是不是Burkitt淋巴瘤，这是一个很重要的部位。从形态学上看就是中等大小的、弥漫分布的细胞。低倍镜一看——“满天星’，这是它的特征。当然，“满天星”不是它唯一的、独有的特征，在其它生长快的淋巴瘤都可以出现这些“满天星”，但是看到这些现象，要想到它。如果是小孩，病变又是在结外，看到中等大小的细胞、有“满天星”、核分裂又很多，那么差不多就可以想到它了。然后再加上免疫表型。它当然是B细胞了，因为是从生发中心来的细胞了，CD20是阳性的，另外它既然是生发中心来的，CD10、Bcl-6应该是阳性的，但是Bcl-2是阴性的，MUM-1是阴性的，所以它跟一些弥漫大B细胞淋巴瘤可以鉴别开来。很重要的一点，因为它长得快，所以核增殖指数很高，Ki-67阳性细胞的数量达到了90％以上，WHO说它是在99％以上，就是％了。但是在工作中便于好操作的话：90％以上就可以判断了，因为在里面有些反应性的细胞，有些细胞你可能认不出来是不是瘤细胞，所以它不一定是阳性的。
这个病在非洲它与EB病毒感染有关，但是全世界散发的，与EB病毒关系不大，大概在20％，最多到了30％多一点与EB病毒有关，但是在非洲大概90％、甚至％都是与EB病毒感染有关，这是Burkitt淋巴瘤的一个特点。
这是几个B细胞的生存曲线图。我们就可以看看这些淋巴瘤的恶性程度，这几个比较常见的淋巴瘤，红的是滤泡性淋巴瘤这条线，绿的是套细胞淋巴瘤，黄的是弥漫大B细胞淋巴瘤，我们可以看到：红的刚开始的时候都是从零开始，这个都是％，然后经过5年以后，滤泡性淋巴瘤大概还有80％的人还活着，20％的死掉了，5年时间生存率是80％，预后是很好的了，这是一个惰性淋巴瘤。另外我们看弥漫大B细胞淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤到第一年的时候，它就直线下降，弥漫大B细胞淋巴瘤这种人死亡率最高的就在第一年，就是诊断完了以后第一年就死了。复发也是在第一年最高，90％的病人复发都是在第一年。到第二年还是比较快的死亡曲线，但是到了第二年以后往后走，你看这条线就差不多平了，所以说弥漫大B细胞淋巴瘤就是第一年、第二年死亡最多，要是还没有死，死的概率就很少了，到了五年的时候，它的平均生存率大概就到了50％。但是我们也知道弥漫大B细胞淋巴瘤有两种亚型，生发中心来的和生发中心外面来的有些差异，平均这个情况。但是你看这个套细胞淋巴瘤——绿色的曲线，在第一年的时候它跟滤泡性淋巴瘤差不多，基本上不太死人的。所以有的时候我们也遇到一些病人，他跑到我们这里来说，别的单位给他诊断了，一年过去了他什么事也没有，活得好好的。我自己心里想恐怕还没到时候呢。所以说就是这个规律，第二年开始它就直线下降了，到第三年的时候，它比弥漫大B细胞淋巴瘤都差，到第五年的时候差不多只有20％左右的人活下来了，所以说套细胞淋巴瘤的预后是很差的。因为它是前边的——B1细胞发生的，所以这个预后是很差的。
这是一个小细胞淋巴瘤的免疫表型的鉴别表。好些淋巴瘤，比如小淋巴细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘带淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤，还有Burkitt淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、毛细胞白血病这一类的，都是细胞比较小的，有时候小淋巴细胞可以大点，大一点的细胞它可以小一点，在形态学上要非常肯定的把它区分开来有时候比较困难，用这个表，差不多就可以把这些淋巴瘤区分开来了，那么这个表的左边竖着的这些顺序是这样的：CLL——慢性淋巴细胞白血病，FL——滤泡性淋巴瘤，MCL——套细胞淋巴瘤，LPL——淋巴浆细胞淋巴瘤，MZL——边缘带淋巴瘤，就是结内边缘带淋巴瘤，SMZ——脾脏边缘带淋巴瘤，MALT——粘膜相关淋巴瘤，HCL——毛细胞白血病，BLB——淋巴母细胞淋巴瘤，所以遇到这些淋巴瘤都是细胞比较小的淋巴瘤，都要进行鉴别。CD20、CD79a它都是表达这些的，除了淋巴母细胞淋巴瘤不太表达CD20以外，其它都是一样的。CD10滤泡性淋巴瘤多数是阳性的，还有一部分淋巴母细胞淋巴瘤可以是阳性的。CD23它是小淋巴细胞淋巴瘤比较特异的一个抗体，在小淋巴细胞淋巴瘤是阳性。另外CD5可以出现两个淋巴瘤，一个是小淋巴细胞性淋巴瘤，另一个是套细胞淋巴瘤。CD43也是这样的，主要是在小淋巴细胞淋巴瘤和套细胞淋巴瘤，在其它一些淋巴瘤里面少数可以出现阳性。Bcl-2没有鉴别的价值，它都是阳性的，在所有的淋巴瘤里面都是阳性的，它主要是用来鉴别这个滤泡性病变是肿瘤性的滤泡还是一个反应性的滤泡。另外它还有一个用处，就是用来看单核样的B细胞团是一个反应性的单核样B细胞团还是一个单核样的肿瘤细胞累及到了这个淋巴结，可以帮助我们鉴别，当然有的时候它可以用来判断预后，尤其是帮助我们判断是Burkitt淋巴瘤，还是弥漫大B细胞淋巴瘤，这是可以用上的，但是在这一组淋巴瘤里面它是没有意义的。cyclinD1在套细胞淋巴瘤表达，但是要留心，有些浆细胞淋巴瘤里面也可以，少数的边缘带淋巴瘤里面也会出现阳性。TdT在淋巴母细胞淋巴瘤阳性。所以说如果你对淋巴瘤还不太熟悉的话，或者免疫表型还不太熟悉的话，你就查看一下这个表，到底应该选择那些抗体，实际上如果你怀疑到一个淋巴瘤，你在这里面选，CD10、CD23、CD5、cyclinD1、TdT这5个，你再加上CD20、CD3——7个抗体，差不多就把这些小淋巴细胞淋巴瘤鉴别开来了。如果开始就倾向是哪一个，还可以少选一些，如果弄不清楚，就选7个，就把这一大堆的小淋巴细胞B细胞淋巴瘤鉴别开来了。
那么好了，差不多把B细胞淋巴瘤先介绍完了，以后就开始介绍T细胞淋巴瘤。
好！今天就到这个地方，谢谢大家！
周小鸽教授，男，博士学位，医院病理科行*科主任，主任医师；首都医科大学临床病理学专业硕士研究生导师。在淋巴瘤、EB病毒相关性淋巴增殖性疾病、免疫组织化学、组织芯片等方面有特别的兴趣和深入的研究。曾两次获得国家自然科学基金，一次首都医学发展基金，一次丹麦医学科学基金。共发表95篇论文，国内83篇，国际12篇。9篇收入SCI。撰写和翻译专著两本。
工作经历：
年毕业于华西医科大学医学系。-医院病理科工作。
-年作为访问学者在丹麦奥胡斯大学病理所从事淋巴瘤研究。
-年在丹麦奥胡斯大学病理所工作，同时攻读博士学位。
年至今在首都医科医院病理科工作。
任职情况：
首都医科医院病理科主任，主任医师，硕士生导师
中国病理学工作者委员会副主任委员
中国病理学工作者委员会免疫组化质控研究中心主任
中华病理学杂志编委，中华医学会病理专业委员会委员
中华医学会北京分会病理专业委员会委员
最高人民法院司法鉴定淋巴瘤专家，享受*府特殊津贴专家。
（转自病理人家）
四川病理感谢您的
