急性淋巴细胞白血病与淋巴瘤是同一种疾病吗 [复制链接]

淋巴瘤与淋巴细胞白血病传统上视为两个完全不同的疾病，临床表现和治疗方案不同。但WHO认为它们的不同是表现形式和时相，一个表现为肿块，另一个表现为白血病，因此将它们归为同一疾病。治疗方案和预后不同主要由于它们的瘤负荷差异所致。

病例提供者：医院血液科

病例整理者：张姝医院检验科

审校：医院血液科

现病史

实验室检查

1.1细胞形态学

1.2外周血白细胞总数增高，但分类无明显异常。

1.3外周血常规检查

1.4生化检查

老师们的讨论

细胞人和他们的学生群

骨髓形态学报告结果

流式细胞学结果

分子生物学检查结果

专家组评析

细胞形态专家组：张建富

该患者最终诊断：1、ALL2、建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。

你们会说，为何不诊断或为何不按下列报告方式报告呢？

1、淋巴瘤白血病

2、建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。

其实，这样的报告方式，对于本患者是可以的。?同学们看该患者的病史，-11-1首都医科医院病理示：B细胞淋巴瘤，但具体亚型不能明确。因此，我们知道了该患者先诊断了淋巴瘤，骨髓诊断在后，你们的报告方式完全正确。但有时我们要注意是：

1.淋巴瘤和急性淋巴白血病其实是一个概念。从WHO关于淋系白血病分型起。就将前体淋巴细胞肿瘤，分为B/T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B/T-ALL/LBL）。以淋巴组织和器官受累为主，骨髓淋巴母细胞比例＜25%，称为LBL，否则诊为ALL。个别既有明显肿块，又有明显骨髓侵犯，确难以确定发生先后顺序的，则笼统诊断为B/T-ALL/LBL。

2.根据本患者病史，该医院就诊，几次骨髓穿刺，骨髓中都说未见异常细胞，可能确实没有，也可能比例少，不敢说。因此根据先后顺序，诊断LBL非常正确。

3.那我们为何诊断ALL呢？我当时想，该患者11月前都没能诊断LBL，骨髓也未见异常。11份骨髓和组织中均有大量的淋巴母细胞出现。属于同时出现，因此，我们这样诊断也没问题！

3.对于骨髓淋巴母细胞比例应达到多少诊断ALL，还没有完全统一的意见，一般认为这个比例必须达20%。但许多治疗方案是以骨髓淋巴母细胞≥25%作为确定白血病的界限。因此，我院多采用25%。

4.关于淋巴瘤我还想多说几句。一、患者有无诊断淋巴瘤？二、采用何种方式诊断淋巴瘤（淋巴结活检？何处淋巴结活检？医院诊断？）？

三、诊断何种类型淋巴瘤？四、淋巴结活检时有无骨髓穿刺检查？五、骨髓中有无异常细胞？以上情况在骨髓分析前要要搞清楚。

可能出现的结果：1.病例活检诊断淋巴瘤，骨髓正常，即无异常细胞和吞噬组织细胞。出描述报告。

2.病理活检诊断淋巴瘤，骨髓中无异常细胞，但出现了组织细胞和吞噬组织细胞。此时，我们可以报告噬血细胞综合症。

3.复查骨髓时，更要注意有无异常细胞出现和噬血细胞，如出现异常细胞。一可能是淋巴瘤骨髓浸润，必须组化和免疫分型等证实。二可能会是MDS和或急性髓系白血病，即治疗相关MDS和或白血病。不要一味只考虑淋巴瘤骨髓浸润或淋巴瘤白血病！如无异常细胞或比例低，无组织细胞和吞噬组织细胞，出描述报告。出现了噬血细胞，同样可以报告噬血细胞综合症。

4.病例活检诊断淋巴瘤，骨髓中有少量异常细胞。这时，你可以描述诊断！建议免疫分型及分子生物学检查。5.骨髓中见异常细胞，比例较多，但＜20%，这时你必须组化染色（POX和PAS），排除髓系。可以报告淋巴瘤骨髓浸润，建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。6.异常≥20%（我院要求≥25%），组化染色，同样排除髓系。报告ALL或淋巴瘤白血病，建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。

淋巴瘤与淋巴细胞白血病，传统上将白血病和淋巴瘤视为两个完全不同的疾病，它们有不同的临床表现和治疗方案。但是，新的知识告诉人们，它们在形态上、免疫分型上和遗传学上都是相同的，所不同的是它们的表现形式和时相，一个表现为肿块，另一个表现为白血病（播散性），随着疾病进展均可以出现另一种形式。因此，它们的本质是一样的，应该属于同一种疾病，WHO分类将它们归为同一疾病。治疗方案和预后不同主要由于它们的瘤负荷差异所致。在病理学家和临床专家中达成了共识。

流式细胞诊断组王慧

该患者的免疫分型结果提示伴CD5+,伴髓系抗原表达的急性B淋巴细胞白血病。

下面我来谈谈急性白血病的免疫表型特点：B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤：原始细胞几乎全部表达CD19,cCD79a,cCD22,但非B系特异性的，高强度表达或几种抗原表达的组合高度支持B系。多数病例原始细胞表达CD10,表面CD22和TDT,CD20和CD34表达不定，CD45表达强度变化很大，可比正常淋巴细胞弱，或完全阴性，或荧光强度呈由弱到阴性的连续分布，髓系抗原CD13,CD33,CD15可以阳性，伴CD13+CD33+B-ALL常出现t(9;22),而伴CD15+B-ALL常常伴MLL异位。T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤：原始细胞表达TDT,不定表达CD2,CD3,CD4,CD5,CD8,CD7和cCD3阳性率最高，但只有cCD3是系列特异性的，CD4和CD8常双阳性，CD10也可能阳性，但也不是T-ALL特异性的，T淋巴母细胞白血病最特异的标志是CD99,CD34和CD1a。

细胞遗传学组（仇海荣、杨慧、郭睿）、分子生物学组（乔纯）联合诊断：

该患者，薛XX，男，30岁，骨髓常规检查时，送检了染色体分析、FISH方法检测了BCR/ABL和分子生物学检测了IGH、IGK。结果：1.常规染色体检查为46，XY〔20〕。此结果示：分析20个细胞中期分裂象，未见异常核型。2.FISH结果，BCR/ABL：0/（＜1.0%）。此结果为分析间期细胞个，未见BCR/ABL融合基因。说明患者无BCR/ABL基因重组。与常规染色体检查未见t（9；22）（q34.1；q11.2）一致。分子生物学检查：IGH和IGK，结果示阳性，表明存在B系的单克隆细胞。IGH基因的功能性重排一般先发生D-J重排，再发生V-DJ重排。几乎所有的B-ALL/LBL都有IGH基因克隆性重排。70%的B-ALL患者TCR基因亦可重排，约有三分之一的患者会有TCRB的重排，60%的患者会有TCRG的重排。文献复习在WHO急性髓系白血病及淋巴细胞白血病/淋巴瘤分类标准中，将B-ALL分为：一、伴重现性细胞遗传学异常的B-ALL二、非特指型（除特征性重现性染色体及分子生物学改变外的其他B-ALL）两大类。重现性细胞遗传学异常的B-ALL又分为9个亚类。1.伴t（9；22）（q34.1；q11.2）；融合基因BCR/ABL。大家都知道本亚型临床预后差。2.伴t（v；11q23.3）;KMT2A重排。3.伴t（12;21）（p13.2;q22.1）;融合基因ETV6-RUNX1。4.伴超二倍体核型。5.伴亚二倍体核型。6.伴t（5；14）（q31.1;32.3）;融合基因IL3-IGH。7.伴t（1;19）（q23;p13.3）融合基因TCF3-PBX1。8.BCR/ABL样B-ALL。9.伴21号染色体内部扩增（iAMP21，暂定型）。B-ALL伴iAMP21是一种重现性的遗传学异常。FISH是最有效及可靠的检测iAMP21的方法，FISH检测到存在5个及以上RUNX1基因拷贝或中期FISH检测到单条异常21号染色体上存在3个或更多的RUNX1额外拷贝数即为阳性。

iAMP21在儿童ALL中发病率为2.0%，并常发生于较大年龄组（中位年龄9岁）。成人患者少见。此类患者白细胞总数较低（中位5X/L），临床预后差。按高危方案治疗的无事件生存率此标危方案明显提高。B-ALL伴涉及酪氨酸激酶或细胞因子受体的易位（BCR/ABL1样B-ALL）。这一新分类非常重要，因为预后不佳。某些病例对TKI治疗有效。但临床诊断非常困难。二代测序技术可以帮助我们发现这类型患者中的基因或遗传学异常，研究发现91%的Ph-likeALL患者有染色体重排或其他的遗传改变，可激活细胞因子受体或激酶信号。累及细胞因子受体样因子2（CRLF2），以及导致促红细胞生成素受体（EPOR）截断和激活的重排。CRLF2易位常同时伴有JAK突变，在唐氏综合症的儿童中发生率较高。临床预后差，复发风险高，应用TKI或JAK抑制剂可改善治疗效果。

病例提供者

王琰，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，技师。年医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。

病例整理者

张姝，?女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院检验科。年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。