从ldquo本虚标热rdquo和 [复制链接]

慢性扁桃体炎是指急性扁桃体炎反复发作或扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。患者因受凉、劳累、熬夜、烟酒过度等导致机体抵抗力降低，进而使得原存于咽部和扁桃体隐窝内的某些病原体大量繁殖，产生毒素而急性发作。此类患者一旦急性发病，往往长期使用抗生素、激素治疗直至咽痛消失。倘若稍有不慎，受寒、吹风则咽痛又作，再次严重影响患者的学习和生活。据临床观察，慢性扁桃体炎屡发急性炎证，病机可归于“本虚标热”，常因虚体感邪所致。故而诊疗有别于偶发的急性扁桃体炎。虚实夹杂，治当用“和法”，笔者以小柴胡汤加生石膏为基本方，临床屡有良效。

一、慢性扁桃体炎急性发作体的传统中医认识

传统中医认为，慢性扁桃体炎急性发作与急性扁桃体炎病机及治法相同。早在年《咽喉脉证通论》一书中，以立有“乳蛾”一篇专章论述。明代《医林绝墨·卷七》谓：“盖咽喉之症，皆由肺胃积热甚多，痰綖壅盛不已……吾知壅盛郁于喉之两旁，近外作肿，以其形似飞蛾，谓之乳蛾”。上海张赞臣教授在《咽喉病新镜》中说:”咽喉为肺胃之部位，肺属燥金，胃为阳土，皆为温热之乡，大都红肿而痛，良因热毒熏蒸上聚咽喉，而乳蛾之症生”[1]。南京干祖望教授将乳蛾分为风热乳蛾、热毒乳蛾及烂蛾风。风热乳蛾的病因为外感时邪，直犯肺胃，搏结于咽喉；热毒乳蛾为风邪外袭，引动胃经积热，上熏咽喉；烂饿风则为阳明伏火炽盛，热毒熏蒸，上逼咽喉所致[2]。总之，急性扁桃体炎的病理因素离不开风、热、痰三邪为害。

二、慢性扁桃体炎急性发作的疾病特点

(1)病史长，少则数月，多则数年；次数多，少则数次，多则十余次；发作间歇呈缩短趋势。

(2)有长期静滴或口服抗生素病史，而且抗生素使用效果越来越差。

(3)患者体质较弱，平素易感冒或有多种疾病手术史或未老先衰，体质以“气虚质”、“阳虚质”多见。

(4)全身症状：低热、头昏乏力、周身不适、口渴、烦躁、纳食不香为主，高热少见。局部症状：咽部异物感、痰阻感为主，咽痛但不剧烈。口咽部检查：口咽部黏膜污红，扁桃体充血肿大，表面可伴有分泌物。颌下淋巴结可扪及肿大。

(5)血常规白细胞可正常或轻度增高。

三、慢性扁桃体炎急性发作的病机为“本虚标热”

“本虚”是指气虚。由于扁桃体反复发炎感染，患者体质消耗受损，而原本虚体患者更助气耗。这类虚体患者常包括长期有消耗性疾病、多次手术后史、易感冒人群及产妇等。咽痛的反复发作迫使患者长期依赖抗生素的使用。中医认为，抗生素为“寒性”药物，用久必伤阳气，造成“气虚”之象，再遇外感，则无力托邪外出，使扁桃体感染不易控制。“标热”是指肺胃热盛，慢性扁桃体炎的急性发作诱因大多为劳累、感寒、吹风、汗出、淋雨及嗜食辛辣、过度饮酒等。前者感受时邪，入里化热；后者引动肺热，蕴热上循，内外邪热搏结熏蒸咽喉则致咽痛、扁桃体充血。由于素体本虚，抵抗力不足，故较难出现高热之象。如果邪滞太阳经络。可有关节酸痛之症。

四、慢性扁桃体炎急性发作的选方及加减

根据慢性扁桃体炎急性发作的病机为“本虚标热“。本虚为“气虚”，标热为“肺胃热盛”。此类疾患大多为外感风寒，本可一汗而解。但均有长期大量抗生素使用史。邪不得外出，旷日持久，邪入之深，故不得外解。和法治以清热散邪、益气利咽。选方小柴胡汤加生石膏为基本方。如伴有关节酸痛等邪束太阳表现，加用桂枝汤，即以柴胡桂枝汤加生石膏为基础。若咽痛、扁桃体充血明显，则加清热消肿中药，如人中黄、锦灯笼。若大便坚硬不畅，加瓜蒌仁、火麻仁以通腑泄热。若咽部有痰，加竹茹、天竺黄清热化痰。根据舌脉表现，舌红苔黄腻者加入清化湿热之品，脉细沉者加入生黄芪。

五、典型病案

张某某，男，17岁。门诊号ZZJ，初诊年8月12日。患者有慢性扁桃体炎反复发作史10年。每年均有15-20次发作史。以致每月无咽痛症状时间不足一周，无法满足切除病灶扁桃体条件。每次急性发作均需静滴抗生素3-4天。随后口服抗生素一周以上症状方可消失，但稍有不慎，气温变化或饮食不节均可诱发。刻下咽痛6天，静滴抗生素治疗4天。目前口服“阿奇霉素”治疗，体温正常，无汗，关节酸痛，无头痛，食纳尚可，二便调。血常规：白细胞5.61*10^9/L，中性56.5%，淋巴细胞37.1%。既往有“头孢类、青霉素类”抗生素过敏史。检查：咽喉粘膜急性炎症，双侧扁桃体Ⅰ度表面充血。未见脓性分泌物，间接喉镜下检查未见异常，舌质红，苔薄黄，脉弦有力。乳蛾屡发，体虚受邪，肺胃蕴热。内外邪搏结于咽喉部，治拟益气疏邪，清泻肺热。柴胡桂枝汤加味。

春柴胡20g法半夏10g黄芩10g*参10g

炙甘草5g虎杖10g人中黄10g射干6g

大春叶10g桂枝10g白芍10g生石膏后下30g

生姜4片大枣5枚

7剂，日一剂，分二次口服。

二诊：年8月19日，药后即感汗出，全身有舒适感，服药3天后咽痛、关节痛减轻明显，精神好转。目前偶有咽痛，精神爽，咽部有痰阻感，无关节酸痛，体温正常，大便正常，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。检查：咽峡充血减轻，双侧扁桃体充血减轻，药已中的。原方继续7付，再观。

三诊：年8月26日，药后大便偏稀，咽部微痛，已无大碍，进食正常，全身无不适，舌质仍偏红，苔薄黄，脉弦，检查：咽峡充血减轻，但仍有慢性充血，热毒已衰，脾气不足。治当健脾益气兼清余邪，拟方如下：

炒*参10g炒白术10g云茯苓10g炒扁豆10g

人中黄10g川连5g挂金灯5g淮山药10g

桔梗6g生甘草5g

7剂，日一剂，分二次口服。

六、结语

慢性扁桃体炎急性发作反复，屡治屡发，稍有不慎，受寒则发。患者无奈采取一出现咽痛症状，就立马输液抗生素治疗的“策略”。经常无法满足扁桃体切除条件而求助于中医治疗。该病特点：1、长期抗生素使用，耗伤阳气，正不胜邪，以致咽痛屡发；2、就诊时虽体温正常或低热，但周身不适，关节酸痛，精神不振，此乃伴邪束太阳之候。治当取用和法，不可一味清热解毒，拟方小柴胡汤加生石膏，和解少阳兼解表邪，清泻肺热。后期以调理中焦脾胃以健脾益气兼清余邪为主，提高机体免疫力，方可免炎症之苦。