白癜风贫困公益援助 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/病史
患者，男性，65岁，因“发现右侧颈部肿块半月”就诊。体格检查：右侧颈部触及多个增大淋巴结，较大者鸽蛋大小，无压痛，活动度差，质地硬，皮肤无红肿。辅助检查：血清EB病毒抗体呈阳性；血常规：白细胞5.7×/L，中性粒细胞3.7×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L。
灰阶及多普勒超声
右侧颈部Ⅱ区及Ⅴ区探及多个增大淋巴结，排列成串，较大的约1.6cm×0.9cm，淋巴门消失，内见多个不规则无回声区，较大的位于包膜下，淋巴结呈相互融合趋势，CDFI：淋巴结周边彩色血流信号较丰富，分布杂乱，呈混合型血供。
超声造影
团注超声造影剂后14s包膜开始增强，呈细线样，18s增强达峰，淋巴结呈向心性搏动性增强，内部可见无增强区，26s开始廓清，淋巴结轮廓清晰，28s廓清明显。
超声提示
右侧颈部多发淋巴结增大，超声造影呈向心性、搏动性增强，转移性淋巴结？
病理结果
鼻咽癌转移性淋巴结。
无增强区穿刺抽出无色液体
为手术大体标本，箭头示坏死区
分析
颈部淋巴结增大，L/S＜2，排列成串，淋巴门消失，内部不规则无回声区，CDFI示彩色血流信号分布杂乱，呈混合型。超声造影示淋巴结呈向心性增强，包膜先呈细线样增强，后呈搏动性向内部灌注，淋巴结内出现无增强区，上述表现符合转移性淋巴结特征。
知识点回顾
转移性淋巴结（Metastaticlymphonodes）为原发恶性肿瘤的癌细胞经淋巴系统到达周围及远处淋巴结而形成的淋巴道转移。任何恶性肿瘤均可发生淋巴结转移，但发生率依据肿瘤类型变化很大，癌、恶性黑色素瘤和生殖细胞肿瘤很常见，而肉瘤和中枢神经系统肿瘤则少见。转移癌累及的淋巴结部位,可提供原发瘤可能发生部位的重要线索。口腔、鼻咽、甲状腺等器官的原发癌常转移到颈部淋巴结，甲状腺乳头状癌发生转移率较高，有文献报道，甲状腺乳头状癌的原发灶直径大于1.5cm时，颈部淋巴结转移的发生率可高达75％。肺、纵隔、上消化道的原发癌常转移到锁骨上淋巴结。Virchow淋巴结是指腹腔内的原发肿瘤转移至左锁骨上淋巴结，其转移途径的原因是由于胸导管引流至锁骨下静脉。乳腺癌转移到腋窝淋巴结、锁骨上下淋巴结及胸骨旁淋巴结。盆腔、生殖器官、会阴部及下肢的原发癌常转移到腹股沟淋巴结及腘淋巴结。
当发生淋巴结转移时，病理上表现为局灶淋巴结受累、明确的巢状结构、广泛坏死、窦性分布为主以及淋巴管内实性瘤栓。病灶癌细胞脱落随淋巴液通过输入淋巴管进入淋巴结，首先在边缘窦繁殖生长，并刺激促血管生成因子形成，早期即可诱发大量的新生血管。当癌细胞快速增殖，血供不足时，会引起局部缺血性坏死。
浅表转移性淋巴结临床多表现为质硬的增大淋巴结，初期常为单个，无痛，边界清，推之可移动。随着病程进展，出现多个淋巴结，呈结节状，固定，有局部或放射性疼痛。当淋巴结增大压迫神经、血管时，可引起疼痛、麻木、声音嘶哑以及血管栓塞等症状。晚期破溃后可出现出血或分泌物。
1.淋巴结增大，呈圆形、类圆形或不规则形，L/S＜2多见，甚至接近1。
2.淋巴结皮质可呈不规则增厚，局部或整体回声可增高。甲状腺乳头状癌的颈部淋巴结转移，淋巴结内可见团状、片状高回声，研究表明淋巴结内的这些高回声可能是甲状腺球蛋白聚集体。淋巴结边界清晰多见，如有包膜外侵犯，则边界不规则或模糊，与周围组织无明确分界，可造成软组织水肿。淋巴结可相互融合。
3.淋巴结内常出现无回声，为出血、坏死及囊性变所致。甲状腺乳头状癌、肺鳞癌、鼻咽癌极易出现淋巴结内液化坏死。钙化亦是转移性淋巴结的特征性超声表现之一，常细小多发，呈砂砾样。目前对甲状腺乳头状癌的研究相对较多，ATA指南总结的甲状腺乳头状癌可疑转移性淋巴结的超声征象，包括：微钙化（敏感度5%～69%，特异度93%～%）、囊性变（敏感度10%～34%，特异度91%～%）。
4.淋巴门多变窄，呈偏心性，或消失。
5.CDFI：以边缘型或混合型多见，系肿瘤细胞产生的血管生成因子，诱导形成肿瘤血管所致。RI较高，多数学者认为转移性淋巴结的RI比良性淋巴结高，RI：0.7～0.8为界值，其诊断敏感性为47%～80%，特异性为94%～%。
6.超声弹性成像：以4级为多见，当出现囊性变或大片坏死弹性分级可降低。
7.CEUS：表现为快速、搏动性、向心性高增强，即首先出现包膜增强，可呈细线样增强，之后出现紊乱、扭曲的肿瘤血管。随后皮质呈不均匀增强，为转移灶少血供或缺血坏死所致。部分淋巴结可表现为非向心性增强，少部分呈向心性缓慢高增强。
内容摘自《浅表淋巴疾病超声诊断》
中华医学电子音像出版社年4月
出版发行
编委简介：邵亚勤，副主任医师，医院超声科妇产组组长，浙江省数理医学妇科与胎儿医学组委员，参与厅局级课题3项，一级期刊及国家核心期刊发表文章3篇。
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