回顾分析79例完全无管化机器人纵隔 [复制链接]

摘要

目的

分析达芬奇机器人纵隔肿物切除手术完全无管化（totallynotube，TNT）的可行性及其对加速康复外科的重要意义。

方法

纳入年1月至年12月医院行TNT机器人纵隔肿物切除手术的患者79例，作为TNT组；纳入年1月至年12月医院行普通机器人纵隔肿物切除手术的患者35例，同期行胸腔镜纵隔肿物切除手术的患者54例，分别作为非TNT组和电视辅助胸腔镜手术（video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS）组。回顾性分析三组患者的肌肉松弛-气管插管/喉罩时间、手术时间、术中出血量、术后重症监护时间、术后住院时间、术后疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）、住院费用及术后并发症等相关指标。

结果

例患者手术皆成功完成，无中转开胸、围手术期无严重并发症（共9例患者出现术后并发症）及死亡患者，所有患者顺利出院。TNT组与非TNT组对比，肌肉松弛-气管插管/喉罩时间、手术时间、术中出血量、术后次日VAS疼痛评分、重症监护时间、术后住院时间方面TNT组均明显短于或少于非TNT组（P0.01）；两组住院总费用差异无统计学意义（P0.05）。非TNT组与VATS组相比，肌肉松弛-气管插管时间、手术时间、重症监护时间差异无统计学意义（P0.05）；在术中出血量、术后次日VAS疼痛评分、术后连续3d胸腔引流量、术后带管时间、术后住院时间方面非TNT组优于VATS组（P0.05），但非TNT组住院费用明显较高（P=0.）。

结论

达芬奇机器人用于治疗纵隔肿物与胸腔镜手术相比安全性相当，在机器人手术基础上行TNT也是安全可靠的，具有更好的舒适度、疼痛更轻，重症监护及住院时间更短等优势，患者能更快恢复。

正文

随着微创手术技术发展，胸腔镜已在纵隔肿物切除手术中得到广泛应用，多数无外侵肿物可通过胸腔镜手术完成切除。但对于界限不清、形状不规则的纵隔肿物，胸腔镜具有一定局限性，且胸腔镜在上纵隔或较狭小空间内移动操作困难[1]。而达芬奇机器人以其更清晰的3D视野、更灵活的操作臂则可在更狭小的纵隔内做精细操作，可以完成部分复杂纵隔肿物切除术。当我科达芬奇机器人纵隔肿物切除术技术成熟后，我们考虑充分利用达芬奇机器人手术对手术空间要求不高、手术时间短、操作精细副损伤小的优势，而逐渐尝试在达芬奇机器人行纵隔肿物切除术中实现完全无管化（TNT）管理并取得一定经验，总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料和分组

搜集我院年1月至年12月TNT达芬奇机器人纵隔肿物切除术患者79例，作为TNT组。纳入年1月至年12月行普通达芬奇机器人纵隔肿物切除手术患者35例，作为非TNT组；同期行胸腔镜纵隔肿物切除术患者54例，作为电视辅助胸腔镜手术（video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS）组。3组患者在性别、年龄、肿物最大直径、肿物位置等方面差异无统计学意义（P0.05）；见表1。

表13组患者一般资料比较［中位数（范围）/例］

入组标准：患者术前检查无严重合并症，如严重冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心律失常等；术前CT检查肿物形状规则、边界清晰，术前CT示肿物最大直径≤10cm，且分析3组肿物大小差异无统计学意义，肿物未侵及重要血管、神经等，无远处转移；合并重症肌无力的胸腺增生或胸腺瘤患者；胸腔无严重粘连；机器人手术取物时延长切口或辅助操作口、胸腔镜手术切口或辅助操作口长度≤5cm。

排除标准：术前合并严重冠心病、心律失常等疾病；术前检查肿物侵及周围血管、心包、肺等组织结构或有远处转移；肿物巨大，手术操作困难，或胸腔严重粘连；术中见肿物侵及周围组织，合并心包、肺等组织部分切除；肿物多处或多发；机器人或胸腔镜纵隔肿物活检或淋巴结活检术；机器人手术取物时延长切口或辅助操作口、胸腔镜手术切口或辅助操作口长度5cm。

1.2手术方法

TNT组：全身麻醉，放置i-gel喉罩，术中麻醉师需控制潮气量、呼吸频率（约8～10ml/kg，10～14次/min），尽量避免双肺通气时影响手术，监测血氧及控制呼气末二氧化碳分压（end-tidalCO2，ETCO2）35～45mmHg。如术中患者氧合不佳、ETCO2偏高需及时调整潮气量及呼吸频率，必要时术者可暂停手术，充分通气后再恢复手术。因手术时间较短，术前不留置尿管。患者健侧卧位，肿物位于前纵隔者，体位略后倾，肿物位于后纵隔者，略前倾（此体位时喉罩更需固定牢固，避免脱落或移位）。上肢屈曲，抱枕。切口的选择根据肿物位置决定，进镜口与两操作口布局形成开口朝向手术操作部位的三角形，保证足够的操作空间，避免机械臂之间的互相干扰。纵隔手术一般不需辅助切口，但需根据术中情况决定，本组共4例有辅助切口，其中最长辅助切口为剑突下4cm，余3例皆为1cm。确定进镜口位置后切皮打孔，嘱麻醉医师暂停通气后置入trocar，进镜观察胸腔有无粘连，建立6～8mmHg人工气胸使术侧肺组织塌陷，充分暴露术野，然后可双肺通气，在腔镜辅助下置入操作臂trocar。完全连接安装达芬奇机器人系统后，将肿物完整切除。如为胸腺增生或胸腺瘤伴有重症肌无力患者，则行全胸腺切除、前纵隔脂肪清除术。如为巨大囊性肿物致空间小、操作不便，可先将囊内液体吸出，再将囊皮切净，避免复发。充分利用器械臂口完成纱条等辅助物的递送及切除物的取出。较大实性肿物切除后如不易经器械臂口取出，可适当延长切口。本组共19例延长切口取物，最长切口3cm。术后于进镜口置入多侧孔引流管至胸膜顶，外端伸入盛水器皿液面以下，嘱麻醉师充分膨肺，待排净胸腔内残气后拔除引流管，关胸。

非TNT组：全身麻醉，双腔气管插管，术前留置尿管。体位、手术切口选择、手术过程同TNT组，本组共12例有辅助切口，其中最长辅助切口2cm。15例取物时扩大切口，最长者3cm。术后于进镜口置入多侧口胸腔引流管1枚，送至胸膜顶，连接胸腔引流瓶或负压吸引球，充分胀肺后关胸。

VATS组：全身麻醉，气管插管，术前留置尿管。体位同前两组。本组3例有约1.5cm辅助操作口，1例单孔3cm完成手术，其余皆为进镜口加单操作口完成手术。切口的选择：通常于患侧腋中线第6或第7肋间切口1.5cm作为进镜口，腋中线或腋后线第3或第4肋间切口3～5cm作为操作口。手术操作基本同前两组，术后于进镜口留置胸腔引流管。

3组患者回病房后常规给予镇痛、吸氧、监护等。拔管条件：24h胸腔引流量≤ml，颜色清亮，复查胸部X线片胸腔无积液积气。

1.3观察指标

收集3组开始给肌肉松弛药（维库溴铵/罗库溴铵）-气管插管或置入喉罩完成时间，手术时间（切皮-缝皮，机器人手术包括操作臂连接时间），术中出血量，术后重症监护时间，术后住院时间，术后有无饮水呛咳、声音嘶哑、喉痛，尿路症状（包括尿潴留、尿路感染等），术后次日疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS），住院费用，术后并发症，随访复发等。非TNT组及VATS组同时收集术后当日、次日、第3d胸腔引流量，术后带管时间。

1.4统计学分析

所有数据应用SPSS19.0软件进行分析，经K-S及ANOVA检验，绝大多数组数据不服从正态分布、方差齐的特点，且经变量转换也难使其转变成上述要求，为方便统计，计量资料用中位数及范围描述，组间比较行秩和检验，计数资料比较行卡方检验。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

3组例患者手术皆成功完成，术中无中转开胸，术后无躁动，气管插管或喉罩顺利拔除后安全返回病房。围手术期无严重并发症及死亡患者，所有患者顺利出院。3组患者术后病理类型见表2，术后并发症及处置见表3。

表23组患者术后病理类型（例）

表33组患者术后并发症及处置（例）

非TNT组与VATS组对比，肌肉松弛-气管插管时间、手术时间、重症监护时间差异无统计学意义（P0.05）。术中出血量、术后次日VAS疼痛评分、术后连续3d胸腔引流量、术后带管时间及住院时间非TNT组明显优于VATS组（P0.05）。住院费用非TNT组明显较高（P=0.）；见表4。

表4非TNT组与VATS组术中及术后资料比较

［中位数（范围）/例］

TNT组与非TNT组相比，肌肉松弛-气管插管/喉罩时间、手术时间、术中出血量、术后次日VAS疼痛评分、重症监护时间、术后住院时间方面TNT组优于非TNT组（P0.01）。住院总费用差异无统计学意义（P0.05）；见表5。

表5TNT组与非TNT组术中及术后资料比较

［中位数（范围）/例］

术后补充治疗：2例胸腺瘤、1例胸腺癌术后补充放疗（总放射量55～60Gy）；1例胸腺瘤患者术后补充化疗（吉西他滨+奈达铂方案），1例胸腺瘤患者进一步行病理检查诊断为纵隔淋巴瘤，行ABVD（阿霉素、博莱霉素、长春新碱、氮烯咪胺）方案化疗。

随访：3组患者术后随访3～51个月，随访成功率89.9%（共17例失访）。11例肌无力患者随访成功8例，除VATS组1患者术后4个月因脑出血死亡外，其他患者肌无力症状皆明显改善，3例停口服溴比斯的明，4例溴比斯的明口服剂量较术前减少，最低剂量为1片/d。TNT组1例术后3个月复查胸部CT提示术区0.5cm肿物，考虑胸腺瘤复发，现定期复查。其余随访患者（包括上述并发症及补充放化疗患者）恢复良好。

3讨论

纵隔肿物病理类型繁多，多符合手术切除适应证。因纵隔肿物常毗邻重要血管、神经等组织结构，并且空间狭小，手术操作较困难、风险较高，目前无标准的手术方式。随着快速康复外科（fasttracksurgery，FTS）理念的提出、手术技术的进步、手术器械的不断改良、电子设备的推陈出新，电视胸腔镜得到越来越广泛应用。但胸腔镜为二维成像，立体感不强，其操作过程中的杠杆作用不可避免地导致术后疼痛。同时也面临纵隔解剖结构的挑战[1]，对于胸腺上极、头臂静脉处肿物、纵隔对侧部分肿物及对侧脂肪组织等，难以彻底切净[2]，并存在无名静脉意外损伤出血及中转开胸的风险[3]。

达芬奇机器人手术系统（daVincisurgicalsystem，DVSS）作为新一代微创手术系统，弥补了上述胸腔镜技术的不足。其提供放大10～15倍高分辨率的3D视野，可以更清晰地观察纵隔内结构细节，同时可完全过滤掉人手的生理震颤，避免误操作损伤。机械臂关节灵活，活动范围大，明显优于双关节器械，甚至可对障碍后方目标组织进行操作。DVSS搭配合理能量系统，可有效减少术野出血。因此术者可在更小空间完成精细操作，特别适合在纵隔瘤切除手术中应用[1，4-7]。本研究从非TNT组与VATS组的对比结果中证实了以上DVSS的优势。

因胸科手术的特殊性，纵隔手术常规需留置胸腔引流管、术前需气管插管及留置尿管。留置胸腔引流管可起到术后引流胸腔积液、积气的作用，但其又是引起术后疼痛的重要因素。本研究TNT组术后VAS疼痛评分明显低于非TNT组，这与Miyazaki等[8]和Refai等[9]国外学者研究相一致。但不留置胸腔引流管需要手术创面较小或保证创面无明显渗出，同时需排净胸腔残余液体、气体，使肺完全复张后关胸[10]，达芬奇机器人精细的操作实现了上述需求，可保证术后无胸腔引流管的安全性。本研究TNT组术后仅出现1例胸腔积液及1例乳糜胸（胸导管变异），术后并发症发生率为3.8%，为3组中最低。对于TNT组与非TNT组术中出血量差异有统计学意义（P=0.），我们认为2组病例的选择在时间上存在交叉，术者根据术中创面大小、出血量多少及术后有无继续渗液、渗血、选择是否留置胸腔引流管，往往导致出血量少的患者进入TNT组，进而导致统计数据上的偏倚。

与气管插管不同，i-gel喉罩不进入声门及以下气管，操作简单，低刺激及低应力反应，较少出现气道及咽部并发症，本研究TNT组术后仅出现1例轻度咽喉痛，未出现声音嘶哑及饮水呛咳。并且有研究表明置入i-gel喉罩较气管插管较少产生皮质醇、白介素-6、肿瘤坏死因子-α、内咖肽等物质，降低全身炎症及氧化反应[11]，对血流动力学影响也更小[12]。但i-gel喉罩气道密封性较气管插管差且不能实现单肺通气，为保证良好的手术视野，我们往往同时加用6～8mmHg人工气胸，使肺处于半萎缩状态[10]，麻醉师无需特意小潮气量高频通气，如术中术侧肺组织萎陷不良影响手术视野，在保证氧合佳的情况下可适当降低潮气量，必要时可联合使用支气管封堵器，应用保护性通气模式。这样既保证了手术的安全，又提高了患者的舒适度，减少咽喉及气道的并发症。

根据我们的数据，机器人联合TNT具有明显的优势，适用于预计手术时间较短（不超过3h），术前CT显示肿物界限清晰、未侵及周围组织、胸腔无粘连，术中创面较小，出血、渗出较少的患者，甚至部分合并心脑血管等疾病而其他手术方式无法实施的患者。但TNT手术我们开展的时间仍较短，例数较少，在早期探索中病例的选择与非TNT手术相比难免要求更为严格，对于术前估计手术困难、手术时间长、术中出现出血等并发症可能性大的患者，考虑手术安全性永远是第一位的，均采用非TNT手术。

综上所述，本研究在证明机器人纵隔手术比电视胸腔镜手术有优势的基础上，对比了完全无管化机器人（TNT组）与普通机器人（非TNT组）纵隔肿物切除手术方式，以此突显TNT更高层次的优势，结果表明TNT手术患者疼痛减轻更明显，肌肉松弛-置入喉罩时间、重症监护时间、术后住院时间更短，患者舒适度更高、恢复更快。但无法避免的是TNT组的入组更严格（术前人为选择性，比如肿物更容易切除）给本研究带来一定的偏差，且本研究为回顾性研究，围手术期患者的真实感受无法确切得知，尤其在气管插管及尿管引起的不适方面，需要进一步的前瞻性研究来确认并验证TNT技术的可行性。下一步我们将继续考虑尝试清醒局部麻醉下机器人肿物切除术。

参考文献略

来源：中国胸心血管外科临床杂志