作者:肖玉珍邵鸣山西省永医院
导读
淋巴结是人体重要的免疫器官,呈圆形或者椭圆形结构,大多集中于颈部、肠系膜、腋及腹股沟等处,与淋巴管连接起来。正常人浅表淋巴结很小,直径多在0.5厘米以内,表面光滑、柔软,与周围组织无粘连,亦无压痛。肿大的淋巴结是人体的烽火台,是一个报警装置。人们根据淋巴结肿大——“烽火台”报警,这样“顺藤摸瓜”和综合分析,躲在背后的病魔自然会原形毕露。这是一例伴随淋巴结肿大的病例,让我们跟随笔者,一探究竟。
病例资料
患者路某,男,53岁,山西籍人。主因“乏力伴间断性发热两个月”于年10月27日入住我院。患者两个月前无明显诱因出现乏力伴发热,体温39℃左右,医院输液治疗三天后好转(具体用药不详),继而出现大便次数多,一日十多次,稀水样,无便血,再次在当地输液治疗后好转,但仍觉乏力。于医院行B超检查结果提示:1.肝、脾大;2.肝硬化?未予治疗。之后仍感乏力,间断性发热。年10月27日门诊以“1.发热待诊?2.肝、脾肿大原因待诊?”收住我科。患者自发病以来精神、睡眠欠佳,食欲正常,小便正常,大便次数偏多,近期体重无明显减轻。既往体健,否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。无外伤、输血史。否认中毒史,无药物过敏史,无酗酒史。无长期服用药物史。否认高血压、糖尿病病史。生于原籍,无疫水接触史。职业为牧羊人。
入院查体:T:37.5℃,P0次/分,R:18次/分,BP:/70mmHg,体重:64Kg。发育正常,神志清楚,自动体位,查体合作。巩膜、皮肤无黄染,未见皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣,下颌、腋下、锁骨上、腹股沟多处淋巴结明显肿大,最大约2cm×2cm×1.5cm大小,局部无红肿,质韧,无压痛,边界清,活动度良好。气管居中,甲状腺无肿大。心肺未见异常。腹部平坦,未见肠蠕动波及腹部肿物膨隆,无腹壁静脉曲张。肝脏上界位于右锁骨中线第五肋间,下界位于右肋下3cm处,质中等,表面无凹凸不平感,肝区叩击痛(-)。脾脏肋下4cm处可触及,质稍硬。波动感(-),移动性浊音(-)。两侧睾丸无肿大。双下肢无水肿、静脉曲张及色素沉着。生理反射正常,病理反射未引出。
入院检查:TBil11.2Umol/L,ALT24.0U/L,AST36.0U/L,GGT62.0U/L,ALP82U/L,GLU4.34mmol/L。血常规WBC5.7×10^9/L,RBC5.11×10^12/L,Hbg/L,PLT×10^9/L。抗HAV-IgM(-),乙肝系列:全阴,抗HCV(-),抗HDV(-),抗HEV(-),抗HGV(-),抗HIV(-),RPR(-)。凝血全套:正常;血脂、肾功能、电解质均正常。AFP:5.0IU/ml,CEA:2.58ng/ml。血清铜、铁、铜蓝蛋白检测结果正常。自身抗体I、II、III组合均阴性。肥达氏反应:阴性。布氏杆菌凝集试验:阴性。尿11项:蛋白质:1+,余正常。胸片、心电图:正常。腹部彩超:1.肝、脾大;2.肝实质光点密集;3.腹腔内肿大淋巴结;4.继发性胆囊改变。胃镜:浅表性胃炎。
鉴别诊断
临床上发现淋巴结肿大需要与以下疾病相鉴别:
1.布氏杆菌病:急性期的主要症状为发热、多汗、关节痛、睾丸肿痛等。发热多为低热和不规则热,5%~20%出现典型的波浪形,多汗亦为本病突出的症状之一,常于夜间或凌晨热退时大汗淋漓。关节痛常较剧烈,与风湿热类似,呈游走性,主要累及大关节。肝脾肿大、淋巴结肿大,也很常见。此患者职业为牧羊人,结合患者的症状、体征,很容易误导临床医生诊断为:布氏杆菌病。
2.结核性淋巴结炎:常合并肺结核,OT试验阳性,局部病变有时可呈局限波动感或破溃,抗结核治疗有效。
3.淋巴结转移癌:淋巴结转移癌淋巴结常较硬,多个淋巴结转移时其质地软硬不一,可找到原发灶,很少全身淋巴结肿大。
4.急性、慢性淋巴细胞性白血病:常见全身浅表淋巴结肿大、质硬、无压痛、不粘连,常有肝脾肿大;骨髓穿刺及淋巴结活检呈白血病改变。
5.嗜酸性淋巴肉芽肿:有的患者多处浅表淋巴结肿大,在临床上酷似恶性淋巴瘤,对放射或化疗反应良好,预后佳。这种患者有时可有双侧腮腺肿大,血中嗜酸性粒细胞数目增多,病理上也有明显的特点。
6.传染性单核细胞增多症:多有发热及全身淋巴结肿大,但血象异常,嗜异性凝集反应阳性可鉴别。
7.巨大淋巴结病:为介于良、恶性之间的一种较少见的淋巴结病。病因不明,可能是局部或全身感染,炎症在神经体液因子参与下,刺激淋巴结增生。由于抗体反应性不同,病理上主要特征是显著的血管增生和透明性变或伴浆细胞增多。一般分为三型,即浆细胞型、透明血管型和中间型。
8.坏死性淋巴结炎:是一种非肿瘤性淋巴结增大性疾病,属淋巴结反应性增生病变。主要累及青壮年,女性略多于男性。临床上呈亚急性经过,主要症状为持续高热,淋巴结肿大伴白细胞不升高或轻度下降,抗生素治疗无效。少数病例可以反复发作,多器官系统受累甚至导致死亡。本病误诊率可高达30%~80%。
9.慢性淋巴结炎:多有明显的感染灶,常为局灶性淋巴结肿大,有疼痛和触痛,急性发作时有红、肿、热、痛,经抗炎治疗可明显好转。
为明确诊断,取此患者颈部淋巴结一枚病理检查结果:非霍奇金淋巴瘤。骨髓穿刺结果:骨髓象正常。患者因经济原因未接受化疗,自动出院。患者出院后无发热,医院,取左颈淋巴结病检,诊断为:非霍奇金淋巴瘤,套细胞型;诊断及治疗意见与我院相同。患者因家庭经济原因未系统治疗,最终因出现恶液质全身衰竭于年4月8日死亡。
讨论
淋巴结是人体最为重要的一种免疫性器官,正常人约有-个淋巴结,是接受抗原刺激产生免疫应答反应的场所,有过滤、增殖和免疫作用。正常人体浅表淋巴结很小,直径多在0.5cm以内,表面光滑、柔软,与周围组织无黏连,亦无压痛。淋巴结肿大是指颌下、腋下、腹股沟等处淋巴结在发生炎症时,因细菌及其毒素刺激而肿大而可以用手明显触及,常伴有疼痛的症状。其发病原因较多,当身体某一部位发生感染,细菌随淋巴液经过淋巴结时,可相应地引起淋巴结群的肿大和疼痛。在身体患恶性肿瘤时,也常沿淋巴管转移,并停留在淋巴结内分裂增生,致使淋巴结肿大起来。淋巴结肿大非常多见,可发生于任何年龄段人群,可见于多种疾病,有良性,也有恶性,故重视淋巴结肿大的原因,及时就诊、确诊,以免误、漏诊,是非常重要的。
近年来淋巴瘤有逐年增多的趋势,男性发病率明显多于女性。我国淋巴瘤的死亡率为1.5/10万,排在恶性肿瘤死亡的第11~13位。HL(霍奇金淋巴瘤)仅占淋巴瘤的8%~11%。~年全世界NHL(非霍奇金淋巴瘤)的死亡率增加了1.5倍,可能与环境恶化、寿命的延长以及组织病理学诊断的进步有关。NHL常原发累及结外淋巴组织,往往跳跃性播散,越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。大部分NHL为侵袭性,发展迅速,易发生早期远处扩散。NHL可发生在全身的任何部位,表现出不同的临床症状,有一定差异。此患者就是一经发现全身淋巴结已明显肿大,且波及范围较广。
NHL的临床表现有如下特点:1.随年龄增长而发病增多,男较女为多;2.NHL有远处扩散和结外侵犯倾向,对各器官的侵犯较HL多见;3.常以高热或各系统症状发病,无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现者较HL少;4.除惰性淋巴瘤外,一般发展迅速。活检证实约1/4~1/2的患者有肝受累,脾大仅见于较后期的病例。
临床上对于不明原因发热、肝脾肿大存在诊断困难的患者,应仔细询问病史并系统查体,有时可因忽略某个症状或体征而导致漏诊或误诊。非霍奇金淋巴瘤可侵犯肝脏,临床以肝、脾肿大和黄疸为常见症状。少数病人发生门脉高压,酷似肝硬化。所以,对于有发热、肝脾肿大表现的患者,临床思维不能局限于肝脏疾患,要考虑到可能为其他疾患所致肝脏病变,如自身免疫系统、血液系统等疾患。
小小淋巴结,意义确重大,做为临床医生的您,请重视淋巴结查体!
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇