原创紫菀医学界心血管频道
真相只有一个！
“卷首语”
《读心术：学习心脏病诊疗的真功夫》，是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。
该医院刘兴鹏教授和田颖教授，精选有教学价值的案例进行解读，每半月更新一次，于层层剖析中掌握临床“读心术”，于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫”，旨在搭建一个交流、学习的平台，帮助临床医生提升诊疗水平。
照例，我们先从一个病例讲起：
病例介绍
女，31岁，主因“咽痛9天、加重伴发热7天、胸痛3天”于年4月22日入院。
9天前出现咽痛，自服头孢类抗生素，咽痛无好转；
7天前出现发热，体温最高达39.5℃，甲型、乙型流感病毒抗原（-），考虑“上感”给予感冒冲剂等药物对症处理，体温波动在38.5℃左右；
3天前出现胸痛，为心前区针刺样痛，当时行心电图未见异常，血常规显示：白细胞12*/l，给予莫西沙星0.4qd口服，胸痛仍未缓解；
1天前再次就诊发热门诊，复查心电图出现下壁导联Q波，ST段广泛抬高；
近期患者饮食睡眠差，出差较平时劳累；既往体健，无心血管危险因素。
体格检查：
体温39.5℃、心率次/分、呼吸频率25次/分、血压94/57mmHg,神志清醒、精神状态差，浅表淋巴结未触及肿大、右下肺少许湿罗音、律齐、未闻及杂音，腹部查体未部查体未见异常、双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规：白细胞12.0*/L、中性粒细胞百分比（N%）75%；
心肌酶：肌钙蛋白I（CTnI）47.8ng/mL、肌酸激酶同工酶（CK-MB）44ng/mL。
患者初诊于发热门诊（4月19日）时，可见心电图是大致正常的。而三天后患者复查心电图时却发现，下壁及前侧壁导联Q波形成，前壁及下壁导联ST段弓背向上抬高。
随着病情的进一步加重，患者被转入了CCU治疗，复查时可见广泛前壁、正后壁导联ST段弓背向上抬高，且正后壁导联有Q波形成。
图14月19日发热门诊、4月22日及转入CCU时的心电图
我们对患者4月22日至5月2日的心电图进行了动态比较，发现心电图的整个演变过程与急性心梗的演变过程几乎是近似的。
那么，当心电图存在着动态演变、CTnI与CK-MB均有升高、胸痛症状明显时，会不会真的是急性心梗呢？
图24月22日-5月2日的心电图动态演变
我们再来回顾一下患者其他的化验结果，可见CTnI逐渐回落至恢复正常范围，而脑钠肽（BNP）、WBC、N%逐渐达到高峰后回落至正常范围，谷丙转氨酶（ALT）存在着一定的波动。
图3患者重要化验的动态结果
患者进行了心脏彩超检查，结果示舒张末期内径：44mm，射血分数66%，室间隔及左室壁厚度正常，左室后壁运动幅度减低，提示节段性室壁运动异常。
心肌核素检查显示，患者的左室心尖部局限性示踪剂摄取减低，未见明显的充盈缺损，似乎不太符合急性心梗的影像学特征。
图4患者的心脏彩超及心肌核素检查结果
另外,还对患者进行了心脏核磁共振检查，发现左心室心肌弥漫性水肿并强化，以基底段及中段侧下壁心外膜下心肌为著，心尖部侧壁可疑透壁性强化，符合心肌炎改变，建议3月后复查除外继发性病变，左室功能未见异常。
图5患者的心脏核磁共振结果
患者的各项检查结果看上去有些眼花缭乱了～
接下来，让我们来总结一下这份病例的特点～
青年女性患者；
胸痛前有急性上呼吸道感染病史；
体温39.5℃、心率次/分、呼吸频率25次/分、血压94/57mmHg，神志清醒、精神状态差、浅表淋巴结未触及肿大、右下肺少许湿罗音、律齐、未闻及杂音、腹部查体未见异常、双下肢无水肿；
心电图：窦性心动过速，V4-V6、下壁导联ST段水平型抬高,下壁导联可见Q波；
CTnI升高：存在心肌损伤；
心脏核磁共振：左心室心肌弥漫性水肿并强化，以基地段及中段侧下壁心外膜下心肌为主，心尖部侧壁可疑透壁性强化。
那么，问题来了～该患者ST段抬高的原因是什么呢？
回答这个问题之前，我们再来分析下另外两个病例～
Case1
患者，男，22岁，主因“胸痛3小时”来急诊就诊，既往否认高血压、糖尿病史，无吸烟、饮酒史，CTnI7.86ng/mL。
图6患者的入院心电图、重要化验结果及入院第九天复查的心电图
入院时因不能排除存在急性心梗，予行急诊冠脉造影示未见明显狭窄。然而在冠脉造影术后，患者出现了发热，体温波动在37.0℃至38.4℃左右，同时四肢出现皮疹，这引起了临床医生的重视，最终诊断为急性心肌炎，经抗病毒、改善心肌代谢等治疗后病情逐渐好转。
图7急诊冠脉造影
再次观察入院后第9天的心电图，我们可以发现下壁导联ST段回到了基线水平，同时伴有T波倒置及双向，这也符合急性心肌炎的心电图表现。
Case2
患者，女，22岁，主因“持续胸痛45分钟”，胸痛向后背放射，伴恶心、呕吐、出汗入院；CTnI29.5ng/mL、CKU/L、CK-MB32.8ng/mL；
我们一起来对比下A、B两份心电图，可见A图为患者胸痛时所记录的心电图，可见V1、V2导联ST段升高0.05-0.1mv，V2导联呈双相T波；而B图为患者复发胸痛时的心电图，可见V1-V3导联ST段抬高达0.8mv，V4-V6导联ST段呈轻度压低；
图8胸痛时及复发胸痛时的心电图
患者的冠脉造影检查示未见有意义的狭窄。
来看患者的心脏核磁共振：
A图的四腔、长轴和短轴收缩期末期的核磁共振成像(MRI)显示：基底隔和前壁收缩期壁增厚减少（箭头）。在钆DTPA给药几分钟后，得到了长轴向的电影序列；
B图为钆DTPA给药15分钟后，多个平面的倒置恢复MRIs显示基底隔和前壁延迟增强。注意增强区的“心肌中部”位置，保留心内膜下区域（箭头）——心肌炎的典型表现。
图9患者的冠脉造影及心脏核磁共振
以上所有的病例都指向了一种疾病——急性心肌炎！
我们再来学习一下，急性心肌炎的诊断标准：
相应的临床症状；
心电图：房室阻滞、束支阻滞、室内阻滞、窦停、室速/颤、房颤、ST-T改变、Q波形成、低电压等；
心肌标志物：CTnI、CTnT升高;
心脏彩超或心脏核磁的表现：辅助鉴别。
图10急性心肌炎的诊断标准
那么，急性心梗与急性心肌炎如何鉴别呢？
急性心肌炎与急性心梗鉴别
下一步，急性心肌炎的治疗策略呢？
最重要的是休息——在心肌炎急性期，不能进行体力活动，休息应持续到病情完全缓解。无论年龄、性别、症状轻重和治疗情况，竞技性或娱乐性的体育活动都必须暂停。至少6个月后临床症状完全缓解时，经临床评价后再尝试运动，每半年再评估一次；
支持治疗：如有心衰应按照心衰指南进行治疗；
抗病毒治疗：仅用于暴发性心肌炎；
免疫抑制剂：仅用于重症患者，如心源性休克、致命性心律失常（三度房室阻滞、室性心动过速）及心肌活检证实自身免疫性心肌炎，应足量、早期应用。
本例患者的治疗：
抗病毒：阿昔洛韦0.5ivgttqd
抗感染：莫西沙星0.4ivgttqd
改善心肌代谢：曲美他嗪20mgtidpo
支持对症治疗：维生素C0.2tidpo
那心肌炎预后如何呢？
心肌炎预后与病因、临床表现和疾病程度相关；
巨细胞心肌炎的预后非常差，50%急性病毒性心肌炎患者在2-4周内缓解，但仍有25%患者发生心功能不全，12%-25%可能急剧加重导致死亡或需要心脏移植。左右心室都受累的心功能不全是死亡或者移植的主要预测因素。
出院随访：
经临床治疗后，心肌炎患者可以部分或完全恢复，但部分患者可能多年后再次复发；对于没有完全缓解的患者，可能会发展为扩张性心肌病；
对于本例患者，类似心梗的表现，冠状动脉正常，心室功能正常，可以在心肌酶降至正常后出院并长期随访；
若患者心肌酶持续升高超过数周甚至数月，或者出现心室功能进行性降低，应该入院行心内膜活检以鉴别是否存在特殊的疾病类型。
专家介绍
田颖
田颖，医学博士后、副主任医师，现就职于首都医科医院心脏中心。是哈特瑞姆心脏医生集团创始人之一。
田颖大夫心脏查房时间：一个病人可能有多个症状，每种症状又可能有多个病因，医生如何打破先入为主的思维定式，抽丝破茧找到解决患者当下问题的有效疗法，“田颖大夫心脏查房时间”，在哈特瑞姆心脏之声每周二15分钟，1个临床案例，培养您的全面诊疗思路。
原标题：《出现ST段抬高未必是急性心梗，小心漏诊！》
