历年考题临床执业实践技能病例分析书写模 [复制链接]

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病历摘要

女性，32岁。被发现意识障碍伴呼吸困难1小时。

患者1小时前被家人发现倚墙半躺在自家厨房，呼之不应，口吐白沫，呼吸急促，家人描述3小时前患者与丈夫发生剧烈争吵。医院。患者病前饮食、睡眠及大小便正常，体重无明显变化，既往体健，无心脏病、高血压、肝病、糖尿病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体：T36.8℃，P72次/分，R32次/分，BP92/58mmHg。浅昏迷，全身皮肤潮湿，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，口角无偏斜，流涎，呼出气有明显蒜味，双肺可闻及广泛湿性啰音，心界不大，心率72次/分，律齐，心尖部未闻及杂音，腹平软、无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，四肢远端发绀、花斑样改变，四肢可见肌束颤动，肌张力略高，肌力无法查及，双下肢无水肿。角膜反射、腹壁反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射等均正常，巴氏征、克氏征、布氏征均未引出。

实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC3.9×/L，WBC12.4×/L，N0.89，PLT×/L。动脉血气分析(吸氧5升/分)：pH7.52，PaCO.5mmHg，PaOmmHg，BE-7mmol/L。SCr85μmol/L，BUN12.4mmol/L，K+4.10mmol/L，Na+mmol/L，Cl-99mmol/L，Ca2+2.22mmol/L，血糖5.8mmol/L。

心电图，窦性心律，大致正常心电图。

一、初步诊断(4分)

1.急性有机磷杀虫药中毒(重度)(仅答“急性有机磷杀虫药中毒”得2分)。(3分)

2.急性呼吸衰竭(Ⅰ型)(仅答“急性呼吸衰竭”得0.5分)。(1分)

二、诊断依据(5分)

1.急性有机磷杀虫药中毒(重度)

(1)青年女性，急性起病。有服毒诱因。(1分)

(2)双瞳孔缩小，全身皮肤潮湿。流涎，双肺可闻及广泛湿性啰音，呼吸困难。(1分)

(3)浅昏迷，四肢肌颤明显。(0.5分)

(4)呼出气有明显蒜味。(1分)

2.急性呼吸衰竭(Ⅰ型)

(1)呼吸急促，R32次/分。(0.5分)

(2)血气分析(吸氧)：PaCO.5mmHg，PaOmmHg。(1分)

三、鉴别诊断(4分)

1.其他急性中毒(如其他农药、镇静催眠药)。(1.5分)

2.急性脑血管疾病。(1.5分)

3.急性肺部疾病(如重症肺炎、吸入性肺炎)。(1分)

四、进一步检查(4分)

1.全血胆碱酯酶活力测定。(1分)

2.尿、血、呕吐物中有机磷杀虫药分解产物测定。(1分)

3.头颅CT。(1分)

4.胸部X线片或CT检查。(0.5分)

5.肝、肾功能，血电解质、血糖。(0.5分)

五、治疗原则(5分)

1.迅速清除毒物(洗胃、导泻、补液、利尿、同时脱去污染衣物，清洗皮肤、毛发)。(1分)

2.建立人工气道，机械通气。(1分)

3.应用胆碱酯酶复活药物(如解磷定、氯磷定)。(1分)

4.应用胆碱受体拮抗剂(如阿托品)。(1分)

5.各器官功能支持，以维持心肺功能为重点。(1分)