导读
这个经历让我深深地感受到了祖国医疗资源的可贵性。
来源：医脉通
作者：雨落彤阳
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“女儿，我又发烧了，39℃。”在实验室努力搬砖的我如同听到一声惊雷。
在美国这个每天新冠病例呈指数增长的神奇国度，发热这一症状无疑为雪上加霜。我是一名风湿免疫科医生，发热查因是我们经常会遇到的难题之一，因为众所周知，有太多的原因可以导致发热。
01
妈妈退休后来美国陪我访学。既往体健，疫情后一直居家，只有我每天开车往返于实验室。
妈妈开始出现发热的情况，我并没有那么担心，因为这只是急性起病，大部分急性发热是由病毒等感染导致的。然而每天的发热下午按时出现，热峰到晚上达到高峰，伴有畏寒，无其他任何症状。全身系统的体格检查除了发现颈部可扪及2个黄豆大小有触痛的淋巴结外，也没有发现任何其他问题，于是予布洛芬退热处理。
但是妈妈发热持续几天，没有任何其他症状出现时，我开始不淡定了。
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首先，用上了国内带来的左氧氟沙星诊断性治疗。由于我们居家没法相互隔离，在这个特殊时期必须排查新冠。
我联系了几个检测点，出报告的时间都要5-7天，于是采取了曲线救国的方案，先检测自己。打电话联系了斯坦福相关部门，可约当天的检测，2天查到报告呈阴性。这让我松了一口气。
然而，妈妈吃了4天的左氧后改为阿奇霉素，又吃了3天并没有任何改善。这已经是第二周的发热，性质同前，除了颈部的压痛更明显。
是否有遗漏前驱症状或流行病学史？再次询问，发热前曾有面颊一过性的闪痛，无压痛。妈妈之前有过单纯疱疹感染，有可能是免疫力下降，病毒引起的三叉神经痛，但是现在已经没有疼痛，且没有皮疹和其他体征。
最近有报道说美国的食物有沙门菌感染，但是她没有腹泻、腹痛等表现。所谓“巧妇难为无米之炊”，我决定带她去检查。
02
在美国就诊的第一步，要查好保险条例，选择网络内的机构，我选择了附近一家谷歌评分较高的紧急诊所（UrgentCare）就诊。
美国的紧急诊所可以不预约直接步入就诊（walk-in），适合突发急症又不严重到有生命危险的情况。
接待护士登记了基本信息，简单的问诊和查体后，查了尿常规、胸片、流感病毒抗原都呈阴性，然后急诊护士说：“医院急诊完成其他检查。”
我满头问号地问：“连血常规都做不了？”原来血液检查、核酸等项目都要外送实验室，可能要3-5天才有结果。
考虑到去急诊有着被感染的风险和天价账单，我们决定先做一些基本的检查。预先想过这边有些技术不如国内，没想到护士小哥抽了两边胳膊都没抽到血，居然他还说自己是十分有经验的护士，这是他从业以来第一次遇到这种情况，我也只能呵呵地感谢。
然后我们在护士小哥的建议下去附近的实验室抽血。这边很多诊所没有独立实验室，样本会送到独立实验机构，所以患者可以选择去实验室检查点进行检验。我们找到了在一家超市里的检测点，护士一阵见血地搞定，然后就是漫长地等结果阶段。
所以我们的第一个教训是明确需要做检查的情况下，应该找一个有自己实验室的诊所就诊。
03
等待结果的漫长过程中，每天的发热还是不期而至，且没有其他新发提示感染的症状，此时我不禁开始考虑是否为原因引起的发热。
4天后终于拿到结果，血常规、生化、核酸一切都正常！
病毒感染依然可以解释发热，会不会是EB病毒感染？或者少见的真菌感染，比如山谷热？非感染性发热最常见的是肿瘤、风湿免疫性疾病，少见发热的原因包括内分泌疾病、血液病等等。
妈妈出国前刚做过健康体检，结果显示没有任何异常，且目前没有出现肿瘤浸润的症状。风湿性疾病确实有很多引起发热的，比如成人Still病，但无咽痛、白细胞明显升高、皮疹、关节痛，肯定达不到诊断标准。
这令我更加困惑了。
走投无路的我联系了同为风湿免疫科医生的美国老板，我们进行了一番病例讨论仍是按照感染、肿瘤、风湿病的思路去考虑，并建议我去SantaClara医院Valley的诊所就诊。
首先是打电话建立患者档案，然后预约初级保健医生（Primarycaredoctor）。由于只能预约到下周的医生，心急的我预约了urgentcare，这一步我收获了第二个教训。
在新冠流行期间，Valley医院的urgentcare和初级保健都是电话问诊制度，所以urgentcare的医生问诊后觉得应该再查一次核酸，然后建议查血常规、HIV和我要求查的EB病毒，拒绝开颈部彩超，因为淋巴结肿大可能是反应性肿大。
我们即刻到Valley医院去检查，但被无情地拒绝在大门外。工作人员解释道因为系统上医生申请了核酸检验，所以有理由怀疑患者有新冠，拒绝我们进入大楼里做任何检查。
我反复申诉我们刚查过了是阴性，但医生拒绝撤回申请，理由是患者还在发热。所以我们只能重新等待，预约3天后的核酸检查，还需要等到出结果后，医院就诊。就因为医生问了一句要不要再测一次核酸，我回答了Yes，结果又耽误了一周的就诊时间。
04
然而峰回路转，此时妈妈说颈部痛更加明显了，原来是左侧痛，现在是右侧，且右侧触诊到一个触痛特别明显的结节。
我不禁开始回忆整个病情变化，从开始的唯一阳性体征就是颈部淋巴结肿大并有触痛，或许肿痛的不是淋巴结？
幸运的是内分泌医生许老师刚好在隔壁实验室工作，请她帮忙确认触痛的是右侧甲状腺侧叶的小结节，但是这么小的结节会引起发热3周吗？许老师热心地帮我请教内分泌大咖姚教授得到了肯定的答案。
我悬着的心一下子就放松下来了。各位侦探们，你们猜到是什么病了吗？
终于做完第二次核酸检测，好在第二天就出了阴性报告，于是我们重新打电话预约了家庭医生，在网络里找到了位会说中文的黄医生。
在3天后的电话问诊里，我和她描述了我妈妈的情况和我的怀疑，于是她帮我安排了当天查血、尿常规、T4、TSH、血沉并建议做T-SPOT检查，并帮我加急约了当天的甲状腺彩超。
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当天傍晚部分结果就出来了，我第一次看到异常的检查结果这么激动！
TSH下降，T4升高，血沉mm/H，甲状腺彩超提示亚急性甲状腺炎。于是亚急性甲状腺炎的诊断非常明确。
黄医生也在第一时间打电话给我，建议我妈妈服用激素治疗，强的松（prednisone）40mgqd服用5天后停用看情况。她网上开处方到附近的药房，然后我报妈妈的姓名和生日就可以帮她取药。
果然服用后的第一天，妈妈的颈痛就明显缓解，体温也恢复正常。然而在停药后第二天晚上又出现了发热，于是激素加回后逐渐减量，目前已减至10mgqd。
病情好转后我提心吊胆地等待着账单，2个月后收到账单显示多刀，在系统上申请了经济补助，简单回答了几个问题，又过了1个月后显示费用完全减免，这让我首次对美国医疗体系产生了正面的看法。
05
我在UptoDate查阅该疾病的诊治方案，结合我妈妈的表现加深对亚急性甲状腺炎临床表现的理解。
这是一种以颈痛或不适、弥漫性甲状腺肿痛和可预测的甲状腺功能变化为特征的疾病，除了这个疾病可引起发热外：
第一个要点是，绝大多数患者会感受到疼痛，表现为局限的甲状腺痛或者放射到颈部、下颌、耳朵甚至前胸的疼痛。妈妈提到的发热前的下颌痛很可能是疾病引起的放射痛。
第二个要点是，该疾病引起的甲状腺疼痛、压痛、肿大常常始于一侧，在数天甚至数周后累及另一侧。这也和妈妈的颈痛先是左侧后至右侧的表现相一致。且部分病例存在疼痛十分显著以至于无法耐受颈部触诊的情况，正是这个症状才让我考虑亚急性甲状腺炎的可能。
第三个要点是，不是所有的患者都会出现甲功异常及相应的表现。比如妈妈即使在发热的情况心率才60余次/分，也无其他甲功或甲减的表现。这些要点和细致的采集病史和体格检查是帮助我们在没有辅助检查的条件下对发热查因进行诊断及鉴别诊断的重要依据。
在新冠肆虐的异国他乡发热3周，按照国外的诊疗流程是无法在短时间得到确诊的，这个经历让我深深地感受到了祖国医疗资源的可贵性。
作为内科医生，再遇到发热查因的患者时，我可能更加感同身受地面对患者，更要剥丝抽茧地分析病情和全面的体格检查。
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