前言：临床上，现在做手术的肺肿瘤，绝大部分都是小结节，相对比较简单，风险小，也容易决定手术与否。但也总是时不时会碰到巨大的肺癌，非常考验医生的综合素养与判断思维能力，开与不开如何来抉择？虽然说决定权在患方手里，但医生的态度同样非常重要。而对于局部偏晚期的肿瘤，手术与否的争议也会大些，不同的医生接诊可能会基于自己的临床经验、愿意冒险与否、患方的态度等有不一样的选择，我们分析今天这例病例，希望从自己的角度来剖析一下我们的临床思维决策，供大家交流参考。
金华的某A，今年70岁，前段时间因乏力在内科住院检查及治疗，结果查胸部CT发现左肺巨大占位，我们先来看下面肿瘤的图像：
上图桔色箭头示肺门淋巴结，红色箭头示肿瘤
上图桔色箭头示肺门淋巴结，红色箭头示肿瘤
上图桔色箭头示肺门淋巴结，但其实此层面已经不好判断到底是淋巴结，还是与肿瘤相互融合了的。红色箭头示肿瘤
上图红色箭头示肿瘤，粉色箭头示肿瘤里面的坏死区域（液性）
上图红色箭头示肿瘤，粉色箭头示肿瘤里面的坏死区域（液性）
上图红色箭头示肿瘤，粉色箭头示肿瘤里面的坏死区域（液性）
上图红色箭头示肿瘤，粉色箭头示肿瘤里面的坏死区域（液性），蓝色箭头示肿瘤与胸壁间虽然关系紧密，但似乎没有侵犯胸壁，尚有明显的一线状过度区域
上图红色箭头示肿瘤，粉色箭头示肿瘤里面的坏死区域（液性），蓝色箭头示肿瘤与胸壁间虽然关系紧密，但似乎没有侵犯胸壁
上图红色箭头示肿瘤，粉色箭头示肿瘤里面的坏死区域（液性），蓝色箭头示肿瘤与胸壁间虽然关系紧密，但似乎没有侵犯胸壁
上图红色靠中间的箭头示肿瘤可能的边界，内侧已经是腹腔内脏器了，蓝色箭头仍示肿瘤与胸壁间紧贴但未侵犯
上图红色箭头示肿瘤，绿色箭头已经是脾脏了
从影像上看，直径达10厘米多的巨大肿块，临床没有感染等症状，必是肺癌无疑！接下来的重点是有没有远处转移？能不能手术？需不需要穿刺活检以明确？
（一）我们先来明确穿刺与否：我的意见是，因为从肿瘤的位置来看，原发病灶手术是能切除的。如果能手术患方是愿意手术的，那么穿刺就并非必需，因为穿刺了是肺癌，是要开刀的；没穿到癌组织，同样不能排除肺癌；而且肿瘤有坏死，穿刺还可能导致胸腔内感染或肿瘤播散。但若决定不开刀的，那么后续的治疗需要有病理依据，穿刺是需要的（当然也可考虑气管镜以及气管镜下淋巴结穿刺活检等其他取得病理的方式，若能取到组织的话）。
（二）有没有远处转移：我们先来展示其余层面，以观察纵隔淋巴结有没有肿大、融合、转移：
上图示纵隔内右侧4组、10组均有明显肿大淋巴结，左侧第5组也有肿大淋巴结
上图示纵隔内右侧4组、10组，左侧第4组，还有食管旁均有肿大淋巴结，尤其是右侧4组的淋巴结个头还不小，非常可能是转移的
上图示隆突下7组，食管旁8组以及右侧肺门的肿大淋巴结，右侧肺门处的也不小，虽可能数个融合，但整体看，也达1厘米以上，第7组更是超过1厘米
上图示第7组淋巴地肿大，长径近2厘米，左侧下叶支气管根部有肿大淋巴结
上图示第7组肿大淋巴结，长径达3厘米
上图示第7组淋巴结及左侧第11组淋巴结
上图示11组淋巴结
现在我们发现纵隔内及两侧肺门有广泛的淋巴结肿大，但居然没有相互融合成团！这么巨大的原发肿瘤，如果是存在转移，一般淋巴结应该多发肿大并融合可能性更大些，但这么大的淋巴结仅凭影像说不是转移，显然也是不行的。尤其是第7组（长径3厘米）与右侧第4组（长径1.7厘米）。我的想法是做下PET-CT，如果PET示纵隔多发肿大淋巴结都是转移的，尤其是右侧，那么显然T4N3的肿瘤，手术是不合适的，只好选择保守治疗；而若PET示肿大淋巴结非转移性的，那么可以争取手术治疗。下面是PET的报告：
结果提示：左下肺癌伴肺门淋巴结转移可能性大，纵隔内淋巴结葡萄糖代谢轻度增高，考虑炎症可能，转移不完全除外。还有就是胸12有压缩性骨折，却示提示转移所致。
看到这样的PET结果，我的意见倾向肿大的淋巴结并非转移性的可能性更大，主要依据：一是PET所示代谢轻度增高；二是肿大但不融合；三是对侧肺门也有明显肿大淋巴结，更说明有可能是单纯的淋巴结肿大而已，与肿瘤是两回事。当然要我百分百肯定淋巴结没有转移，即使有PET的倾向性，仍是不能够的。比较坏的结果是，做了手术，结果PET不准确，对侧纵隔淋巴结是转移的，那么手术效果不佳，预后不良。胸12的问题，这个年纪有骨质疏松导致骨折的可能性，PET也未提示与肿瘤相关，即使相关，我们也可以按寡转移来处理，仍行肺部原发肿瘤切除以及另外处理胸椎问题，我们来看指南的表述：
（三）是否手术：我们先来看指南的表述：
上表示如果是T4N1,可以手术切除的情况下，是应该选择手术，并术后化疗的。
如果已经存在N2，那么T4的肿瘤，就应该选择根治性同步放化疗，这是1类推荐证据的。
所以现在抛开胸12的事不谈，关键之处在于纵隔淋巴结是否为转移性肿大？尤其右侧第4组，那若转移可是N3呀。鉴于以上的分析，因为我倾向这些肿大淋巴结不是转移的可能性更大点。当然还可以做纵隔镜或经气管镜下穿刺活检，但若穿刺结果非肿瘤，是不是可以肯定除外肿瘤转移？结果仍是不一定的！阳性是确定，阴性不能排除！与家属充分沟通后，家属也不打算行气管镜下穿刺活检。那么如果选择手术治疗，就出现两种不同的可能结果：一是肿瘤没有转移，手术后获得相对较好的长期预后（因为肿瘤长这么大，没有转移的话，反而说明它主要以局部生长为主，不太容易出现远处转移，我们有许多这方面的经验：点击链接：个人观点(.3.28)：我们开的那些巨大肺癌为什么效果比较好？）；二是其实N2或侧对侧的N3是转移的，那么手术切除了原发病灶，但无法解决淋巴结转移的问题，只要手术台上能下来，围手术期恢复顺利，那么长期预后可能不佳。也就是说，选择开刀，有长期生存的机会，不开刀肯定只是姑息治疗而已，无法根治；选择保守治疗，那么虽然相对稳妥些，但放弃了“也许其实并没有转移从而有根治机会”这种可能性。当然若医生从明哲保身的角度讲，那是不愿意去开这样的刀的，风险大、效果存在未知数，多开少开这一例，于工资奖金、于自己的水平都不见得有大的不同。但真正从患者的角度看，拼一下才有机会！！！前提是患方要充分理解，因为这样的病例，问10个医生，可能会有10种不同的意见，真要较起真的，若术后效果不理想或出现大的并发症，那医生是非常被动，也是非常不愿意看到的。对于高风险的手术，医患双方相向而行更加重要！
（四）其他方面的因素：患者术前肿瘤指标基本正常，血气分析氧分压偏低，肺功能也欠佳，分别如下：
但我考虑的是：某A的左下肺已经完全起不到氧合作用，但有血流通过，所以相当于流经左下叶的血液是没有得到氧合的，也就是说肺动脉进来是静脉血，从肺静脉回到心房也还是静脉血，这样的话，血气分析指标也就会异常，肺功能来说，左下叶不起通气作用，所以也有通气功能障碍方面的反应。其实若是切除了左下叶，他的氧合情况是会改善的，通气血流比例也会更加正常。所以不能把他的左下叶切除看作会对肺功能造成损害，反而是有利的。此外他心电图运动试验可疑阳性，做了冠脉CT，如下：
我们请了心内科主任会诊，认为需要做冠脉造影，结果还不错：
左主干无狭窄，前降支的段20%狭窄，右冠近段20%狭窄。说明还不需要放支架或搭桥，围手术出现心脏事件的风险也相对不高。
至此，术前的评估差不多了，我们来撸一撸手术与否的利弊：
病情：1、左下肺癌基本确定，类型考虑以鳞癌可能性大，或者合并有神经内分泌成份；2、目前检查无纵隔淋巴结不能确定以外的远处脏器转移，胸12骨折PET不支持转移，有骨质疏松导致的可能性，即使是寡转移，也可后续再专科处理（放疗或手术）；3、肺功能欠佳，但结合具体情况考虑左下肺切除以后氧合情况会改善，除了胸壁创伤，对肺功能没有造成损失（左上肺本已无用）；4、合并存在冠心病，但程度轻，心脏事件发生的概率较小。
手术弊端：1、手术本身的创伤与可能发生的并发症风险；2、事实上纵隔淋巴结与胸12都是转移，切了左下叶相当于减瘤而已，长期效果差，开刀没有带来生存获益；3、手术有一些自费器械需要使用，经济方面较不手术多一点损失；4、体内平衡被打破，特别是有些肿瘤，手术可能反而促使肿瘤出现爆发性生长，他处快速出现转移灶，预后不良（这种概率较小）。
手术益处：1、从影像上看，左下叶原发灶能被切除可能性大，同侧淋巴结能清扫送检；2、事实上没有淋巴结或远处转移，手术后获得较长期生存的机会或概率；3、术后的辅助治疗负荷更轻，即使其他地方是转移，化疗及免疫治疗等也更容易控制病情（原发癌太大，放疗或其他保守治疗效果也不一定佳）。
我们如实把以上的思路详细的与家属沟通，并由他们自己决定手术与否。也许有些朋友会问为何不推荐新辅助治疗。我的想法的：一是他的肿瘤能被切除，穿刺有风险，而若新辅助治疗必然要取得病理依据，查纤支镜、查EBUS、做肺穿刺等措施可能都得上，时间也会比较久；二是不久前碰到一例鳞癌，刚来诊时有手术机会，也比较大，但右下肺静脉根部还有有点间隙的，当时手术打开心包可能能处理。做了新辅助治疗后，肿瘤有较明显缩小，但靠心脏侧反而进展，侵犯心房壁，手术时切除了部分左心房，术后顽固左心衰无法纠正，最终围手术期死亡。所以能手术切除的，个人以为还是先手术更妥当。本例若新辅助治疗，无非是期待肿瘤有所缩小，手术好做点，但我们手术组讨论后预计能够切除。那么针对可能存在的远处转移或纵隔淋巴结转移，术前新辅助或术后辅助治疗也没多大差别。
最后，患方选择手术治疗，医院医院治疗，或真若手术，医院教授来金华手术。但他们选择相信我们医疗团队，医院！手术安排在年2月18日上午进行，基于我们手术团队的丰富手术经验，以及那么多巨大肿瘤手术的经历，经过1小时50分种的努力，我们顺利完成了他的“左肺下叶切除加淋巴结清扫术”。可喜的是：术中发现肺门、隆突下及下肺静脉旁、食管旁等淋巴结虽然都挺大，但非常柔软，黑色，不似转移的样子，当然最后要待病理结果。肿瘤的快速病理结果是：中分化鳞癌。下面是其大体标本的样子：
肿瘤足足占据了整个手掌！
所以呀，拼一把才有机会！但医生为你拼的前提是，患方要充分理解，努力了，真若结果不良，也不应该责怪医生，医生与家属的共同愿望是尽最大努力治好病，不是吗？总是你防着我，我防着你，谁敢为你冒险，失去机会的患者呀！
叶建明
