诊断学笔记腹部检查 [复制链接]

视诊

腹部外形

弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大卵巢囊肿等；局部膨隆见于肿块或肿大的脏器等；腹部凹陷如舟状者见于恶病质及严重脱水；局限性凹陷见于手术瘢痕收缩。

腹部呼吸运动

男性和小儿以腹式呼吸为主；腹式呼吸运动减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠，消失见于急性腹膜炎或膈麻痹。

腹壁静脉

腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻，通过血流方向鉴别。下腔阻塞时，脐以下方向朝上，上腔阻塞时，上腹壁或胸壁浅静脉方向朝下。

胃肠型和胃肠蠕动波

幽门梗阻者上腹部可见胃型或胃蠕动波；肠梗阻可见肠型或肠蠕动波

上腹部搏动

可见于正常较瘦者；病理情况见于腹主动脉瘤、右室肥大、肝血管瘤

腹壁其它情况

皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部和腹部体毛

听诊

肠鸣音

正常人为4-5次/分钟；超过10次/分钟为肠鸣音活跃，见于急性肠炎、胃肠道出血；同时伴响亮、高亢、金属音为肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻；肠鸣音少于正常为肠鸣音减弱，老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱、胃肠动力低下，梗阻持续存在亦可导致；持续听诊3-5分钟未听到肠鸣音，且刺激腹部仍无肠鸣音，为肠鸣音消失；故要求听诊至少3-5分钟，见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻。

血管杂音

腹主动脉瘤可听到收缩期杂音；肾动脉狭窄可于脐左右处听到收缩期吹风样杂音；肝癌肿块压迫肝动脉或腹主动脉，可听到收缩期吹风样杂音；腹壁怒张静脉可听到连续的静脉嗡鸣音。

摩擦音

脾梗塞，肝脾周围炎，可在深吸气时于各相应部位听到摩擦音

搔弹音

可协助测定肝下缘、微量腹水及扩张的胃界

叩诊

肝叩诊

（1）肝上界叩诊

由右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人位于第5肋间，正常肝浊音区（右锁骨中线）为9-11cm。当触及肝下缘时，应叩肝上界明确肝脏是否真正肿大。

（2）肝下界叩诊

肝下界与结肠、胃等空腔脏器重叠，叩诊准确性差。

（3）肝区叩击痛

可见于肝脓肿、肝炎

胃泡鼓音区叩诊

位于左前胸下部，呈半圆形的鼓音区，为胃内含气所致；此区缩小或消失见于脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大及急性胃扩张或溺水患者

脾叩诊

正常在左腋中线9-11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为4-7cm

肾叩诊

正常无肾叩击痛，当肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，可有不同程度叩击痛。

膀胱叩诊

一般从脐下叩至耻骨联合上方，了解膀胱充盈度。

移动性浊音叩诊

根据游离腹水随体位转换而发生浊音区的改变，用来检查有无腹水的存在，一般在ml以上才能扣出。

触诊

（1）腹壁紧张度

正常腹壁柔软，紧张度增加见于腹膜炎、血腹、大量腹水；

（2）压痛及反跳痛

正常人无压痛及反跳痛，当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛，若累及壁层腹膜即可引起反跳痛，腹膜炎三联征包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。

（3）肝脏

正常人肋下不能扪及，少数人可触及肝下缘，但不超过肋下1cm，剑突下小于3cm，质软光滑无压痛。肝大可见于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿、肝淤血等。应注意肝大小、质地、压痛、表面形态、边缘、搏动及摩擦感；

（4）胆囊

正常人不能触及，如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，随呼吸上下移动，即为肿大的胆囊，见于胆囊炎（Murphy征阳性）、癌及结石。壶腹癌引起的胆囊肿大无压痛，称为Courvoisier征阳性。

（5）脾脏

脾肿大的测量法，临床将脾肿大分为轻、中、高三度。轻度肿大时，脾下界在左肋下2cm以内；中度肿大时，超过2cm至脐水平以上；超过脐水平线或前正中线为高度肿大；

（6）肾脏

采用双手触诊法，小儿或消瘦者可触及右肾下极。肾、输尿管压痛点：季肋点――腹直肌外缘与肋弓交点处，相当于肾盂位置；上输尿管点――脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点――髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；肋脊点――背部第12肋骨与脊柱的夹角的顶点；肋腰点――背部第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点。肾及尿路炎症或结石病变时，上述各点可有压痛。

（7）腹部包块：

a.正常腹部可触及的包块

腹直肌肌腹及腱划；腰椎椎体及骶骨岬；乙状结肠粪块；横结肠；盲肠；

b.异常包块

扪及除上述外的异常包块，需注意包块位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与腹壁、皮肤的关系

（8）液波震颤

有大量腹水，超过－ml，才能查出

（9）振水音

胃内有多量液体和气体存留时可出现，正常人在餐后或饮食大量液体时可有上腹振水音，病理状态见于幽门梗阻或胃扩张。

腹部包块

腹部包块的常见原因：

（1）实质脏器的病理性肿大：如各种原因所致的肝、脾、肾、胰及淋巴结肿大；

（2）空腔脏器的扩大；

（3）炎症性肿块；

（4）良恶性肿瘤；

（5）寄生虫

腹部各区常见的包块：

（1）上腹部常见的包块

胃癌、胰腺癌及囊肿、肝左叶癌；

（2）左上腹部常见包块

主要是肿大的脾、肾和横结肠脾曲及胰腺尾部的癌肿；

（3）右上腹部常见包块

肝、胆囊、右肾肿大及结肠肝曲的癌肿；

（4）脐部常见的包块

有结核性腹膜炎所致的粘连性包块，肠系膜淋巴结结核或肿瘤，横结肠包块及蛔虫团等；

（5）左下腹常见包块

乙状结肠癌肿，血吸虫病，左侧卵巢或输卵管包块；

（6）右下腹常见包块

盲肠、阑尾的炎性病变、脓肿、肿瘤及右侧卵巢或输卵管包块；

（7）下腹部常见包块

膨胀的膀胱及膀胱肿瘤，妊娠子宫及子宫肿瘤

腹部常见病变的主要症状和体征

1.胃、十二指肠溃疡：

（1）上腹痛的特点

部位、性质、节律和季节性及伴随症状；

（2）体征；

（3）并发症

出血、穿孔、幽门梗阻和癌变P

2.急性腹膜炎：

（1）分类

弥漫性与局限性，继发性和原发性，无菌性和感染性；

（2）症状与体征

突然发生的持续性剧烈腹痛，恶心、呕吐及发热等毒血症症状，严重时有休克，体查发现患者呈急性危重病容，表情痛苦，被迫采取仰卧位，两下肢屈曲，呼吸频速表浅，腹式呼吸明显减弱或消失，腹壁运动受限，有积液时，腹部膨隆。皮肤弹性减退，脉搏频速而无力，腹肌紧张，腹壁压痛和反跳痛。有胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失，有积液时可叩出移动性浊音。肠鸣音减弱或消失。

3.肝硬化

症状与体征――消化道及全身症状，无特异性，体查发现患者面色灰暗，缺少光泽，皮肤、巩膜多有黄疸，面、颈、上胸部可见毛细血管扩张或蜘蛛痣及肝掌，男性患者可见乳房发育，腹部膨隆，呈蛙腹，可见腹壁静脉曲张，脐疝。脾肋下可扪及，液波震颤阳性。腹水移动性浊音阳性。脐周或剑突下有时可听到静脉营营音。

4.急性阑尾炎

症状――早期为上腹痛或脐周痛，数小时后，出现定位清楚的右下腹痛；体征――右下腹McBurney点（阑尾点）有显著而固定的压痛和反跳痛

5.肠梗阻

症状――腹部剧烈的阵发性绞痛，呕吐。高位梗阻呕吐早。低位梗阻呕吐出现晚，可出现粪臭味，可出现腹胀，排气排便停止；体征――痛苦表情，脱水貌，呼吸急促，脉快，甚至休克，腹膨隆，腹壁紧张，有压痛。绞窄性肠梗阻有反跳痛。机械性肠梗阻可见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃、亢进，伴金属音；麻痹性肠梗阻无肠型，肠鸣音减弱或消失。

END

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