急性化脓性甲状腺炎acutesupp [复制链接]

病例资料（医院提供）：

4岁2个月，女，以“发热11天，发现颈部包块1小时”为主诉首次入院。11天前无明显诱因出现发热，不规则热型，热峰38.5℃，无抽搐、紫绀，无流涕、咳嗽，无呕吐、腹泻等伴随症状，自予物理降温及“感冒冲剂”口服可退热，1天前发热较前加重，1小时前来我院就诊，候诊过程中患儿哭闹明显，家属发现其颈部包块，门诊以“发热伴颈部包块查因”收入科。（下图摄于入院第一天/第一天颈部包块彩超）

颈部活动受限，气管右移，颈部左前甲状腺区可触及约5cm×5cm包块，质中，触痛明显，边界不清，活动度欠佳，局部皮肤无发红、破溃，左颈部可触及约1.5cm*1.5cm大小淋巴结，质软，边界清楚，活动可，有触痛。

WBC16.16*/L，L8.7%，N81.3%，HGBg/L，PLT*/L，CRPmg/L。甲功、肝功、肾功、胰功能、ASO、抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体、EBV核酸检测、CMC核酸检测、血培养、呼吸道病原检测均阴性。

颈部包块彩超提示：左侧颈部低回声包块，团块边界清晰，形态饱满，实质内回声杂乱不均，考虑左侧甲状腺炎性包块可能，左侧颈部多发肿大淋巴结。

颈部软组织CT：可见左侧颈部、上纵隔可见团片状密度增高影，下方至锁骨下，边界不清，密度不均，大小约32x46x48mm，平扫CT值约39HU；增强后动脉期、门脉期CT值约51HU、92HU，病变呈明显不均匀强化，内可见低密度轻度强化影；周围组织受压、分界不清，甲状腺峡部、左叶密度减低、边界不清、与病变分界不清；左胸锁乳突肌肿胀、边缘模糊；气管受压右移；病变周围可见多发淋巴结影，边缘模糊。提示：左颈部、上纵隔团片影及周围改变，考虑感染并脓肿形成。（见下组图）

诊断：急性化脓性甲状腺炎、纵膈脓肿。治疗：哌拉西林他唑巴坦。

治疗10天复查颈部包块彩超（见下组图）：

急性化脓性甲状腺炎

acutesuppurativethyroiditisAST

甲状腺有完整的包膜、甲状腺腺体内富含高浓度的碘离子、腺体还有着丰富的血液供应和淋巴引流，故甲状腺很难发生化脓性感染。AST是一种甲状腺非特异性感染性疾病，临床罕见。

[病因]：1、甲状腺基础疾病继发感染，2、医源性感染，3、血行或甲状腺附近的炎症直接蔓延，4、咽部外伤，5、免疫缺陷或免疫功能低下患者，6、先天性畸形，最常见的为先天性梨状窝瘘，是儿童发生AST的主要原因，上呼吸道感染时细菌经此瘘管引起甲状腺侧叶周边间隙或甲状腺组织的急性化脓性病变。

[临床表现]：全身中毒症状。患者若既往存在甲状腺疾患，可自觉原有甲状腺包块、结节或囊肿等病变加重，伴有耳后、颈侧、下颌或头、枕部放射痛。体格检查可有甲状腺肿大、触痛及局部皮温稍高。随着炎症进展、逐渐形成脓肿，局部疼痛和肿胀加重，如未及时治疗，脓肿发展可穿破周围组织，并发化脓性纵隔炎、气管或食管瘘、严重者可因脓肿压迫发生吞咽或呼吸困难，从而危及生命。Dugar等学者提出AST临床表现的三联征：多结节甲状腺肿、单侧的下咽炎、周围蜂窝组织炎，当临床出现以上三联征时，要考虑AST的可能。

[诊断要点]：(1)白细胞增高，血沉加快。(2)甲状腺功能多正常，亦可有一过性的甲状腺毒症表现。一般无需治疗可自行恢复正常，可能与受损甲状腺组织一过性释放甲状腺素有关。(3)脓肿形成后行甲状腺扫描，表现为冷结节或无放射性分布。(4)超声及CT检查：超声能清楚地显示AST病灶的部位、大小、形态、内部回声及与周围组织的关系及颈部受累淋巴结的情况：CT检查可显示脓肿与甲状腺腺体的关系，并能显示颈深部的结构、气管受压情况及有无纵隔脓肿。(5)最终确诊方法为超声引导下细针穿刺抽吸涂片、病原体培养。

[鉴别诊断]：AST早期的临床表现难与亚急性甲状腺炎相区别，但这两种疾病的发病机制和治疗完全不同。亚急性甲状腺炎1)常发生在病毒感染后2-3周，血中可找到病毒抗体；(2)甲状腺呈局限性或弥漫性肿大，腺泡结构遭到不同程度的破坏，再生腺泡间有各种炎性细胞浸润及巨细胞肉芽肿形成，病变与结核结节相似，故有肉芽肿性甲状腺炎及巨细胞性甲状腺炎之称；(3)发病缓慢，多有上呼吸道感染或牙痛史,发热、纳差、乏力、头痛、咽痛，疼痛可放射至下颌、两耳、枕后及前胸，甲状腺轻度或中度肿大，压痛，颈淋巴结不肿大,早期可有一过性甲亢症状如心悸、多汗、易激动等；(4)血白细胞增多，血沉增快，血T3、T4可增高或正常，甲状腺I率明显低下；(5)一般病程为2-3个月，个别可达6-12个月，可自发缓解，少数出现甲减，血TSH早期降低，后期正常或稍高；(6)糖皮质激素治疗有效。

当患者具有以下特点时多考虑为AST：(1)一侧颈前区肿痛，多为左侧。(2)甲状腺功能检测多在正常范围内；但值得注意的是，即使甲状腺功能异常也并不能完全排除AST。(3)超声下细针穿刺AST得到脓液，穿刺物培养可得到病原体；若穿刺物镜检见到富含多核巨细胞的肉芽肿及单核细胞浸润提示为亚急性甲状腺炎。由于亚急性甲状腺炎患者类固醇激素效果良好，病程常为自限性、因此，在拟诊为亚急性甲状腺炎的患者中使用激素却症状无好转时必须警惕为AST。

[治疗原则]：抗感染治疗联合外科干预。发病初期一旦确诊后应先选用广谱抗生素经验性治疗，兼顾革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌的同时，联用抗厌氧菌药物治疗，待穿刺物病原体培养结果进一步调整抗生素。AST若合并基础疾病或先天畸形时，控制感染较为困难，抗生素疗程应充足，至少2—3周。脓肿形成后在加强抗感染治疗的基础上，应及时排脓：(1)若脓肿较小、局限在甲状腺包膜内、无明显全身中毒症状、气道通畅者，目前推荐创伤性较小的方法，即超声引导下细针穿刺引流；(2)若患者全身中毒症状重、脓肿较大出现压迫症状或侵及周围组织者应紧急手术清创引流。甲状腺左叶脓肿应定期随访，警惕梨状窝瘘的存在，对于经吞钡或咽喉部内镜检查发现梨状窝瘘管患者，应在AST消退后择期手术切除瘘管。

参考文献

[1]DugarM，daGBA，BrunsJJr，eta1．Unilateralhypopharyngitis，cellulitis，andamuhinodulargoiter：atriadoffindingssuggestiveofacutesuppurativethyroiditis．AJNRAmJNeuroradiol，9，30：-．

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[3]莫一菲，周健，包玉倩等.急性化脓性甲状腺炎的临诊应对[J].中华内分泌代谢杂志，，2（29）：-.

[4]张稀昀，张冬梅，王琳等.急性化脓性甲状腺炎一例报道[J].中华内分泌代谢杂志，，11（31）：-

本期小编：头号小厮