新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。多学科讨论可以整合内科、外科及放疗科等多学科资源，为患者拟定更加合理的治疗策略。由拓麦平台承办的网络会议肺同凡响-MDT云讲堂如期举行。此次会议由，医院第五医学中心汪进良教授、医院*教授、医院赵军教授3位大咖带领的团队共同相聚云端，进行MDT讨论。
带队大咖：
汪进良教授
医院第五医学中心
*教授
医院
赵军教授
医院
病例一
非鳞非小驱动基因阴性患者多线治疗
讲者：医院第五医学中心刘慧教授
刘慧
病例详情
患者，男，64岁；因“-11初无明显诱因出现右肩背部疼痛（呈刀割样伴颈部及上肢放射痛），后逐渐加重。”于-1-22于入院。胸部CT示：右上肺占位，考虑肺癌，纵隔淋巴结肿大。既往史：既往高血压病史明确，规律口服降压药物，控制可。个人史：既往吸烟史30余年，平均20支/日，年戒烟。-1-29支气管镜检查：未见新生物。右肺上叶尖段处病检显示：低分化癌，结合免疫组化，倾向低分化腺癌，免疫组化：CK7(+)，TTF-1(+)，NapsinA(-)，CK5/6(-)，P40(-)。-1-29基因检测（活检标本）：EGFR、ALK、ROS1均为野生型，cMET未见扩增等。-2-12全身PET-CT提示：右上肺高代谢肿块，考虑侵犯右侧第1肋骨及锁骨区软组织；右侧腋下、右肺门及纵隔内多发高代谢淋巴结，考虑转移可能性大；右侧液气胸；右侧少量积液，余未见其他异常高代谢征象。-2-19外周血（NGS）基因检测示：EGFRExon21pLQ突变丰度0.5%。
诊断
1.右肺低分化腺癌IV（T4N3M1）
右侧第1肋骨及锁骨区软组织受侵
右肺门及纵隔内多发淋巴结转移
右腋下淋巴结转移
2.高血压病2级高危
治疗过程
CSCO非鳞非小驱动基因阴性治疗选择
一线治疗
一线治疗8周期疗效评价（PET-CT）：PR
8周期疗效评价（PET-CT）：PR
一线治疗16周期疗效评价（PET-CT）：PD
16周期疗效评价（PET-CT）：PD
二线治疗选择
二线治疗
第1-3周期：开始时间：-8-5、-9-3、-10-12
具体用药：贝伐珠单抗注射液mg静滴d1+马来酸阿法替尼40mg口服1次/日；
肿瘤标志物变化。
二线疗效评估及局部治疗
局部治疗:-11-12在CT引导下行右肺尖部病灶氩氦刀冷冻治疗及左肾上腺病灶粒子植入术。
三线治疗
第1-5周期治疗3周方案5周期疗效评价SD（右肺尖部略增大）
开始时间：-11-17、-12-8、-12-31、-1-23、-2-1
具体用药：紫杉醇（白蛋白结合型）mg静滴d1+信迪利单抗mg静滴d1。
三线治疗5周期后影像学评价
三线治疗
第6周期开始时间：-3-17
具体用药：紫杉醇（白蛋白结合型）mg静滴d1+信迪利单抗mg静滴d1+盐酸安罗替尼胶囊8mg口服1次/日d1-d14休息7天。
病例小结
该病例充分展示了当患者基因突变丰度较低时，治疗方案的选择应尽早选用免疫治疗，并且恰当选择局部治疗介入时机，后线治疗选择可以在原治疗方案上联用多靶点治疗药物安罗替尼。目前患者仍接受后线治疗中，发病至今经治疗OS已达26+月，未来若再次出现疾病进展，如何选择治疗方案仍需多学科讨论。
病例二
新辅助免疫联合化疗病例
讲者：医院胸外科周健教授
周健
病例详情
患者，男，72岁。-2因“因疫情在家等候诊治，无明显诱因出现头痛”入院。
既往：高血压17年，最高/mmHg。
实验检查
-1体检发现左肺上叶软组织密度影并左上叶阻塞性炎症。
-2急诊行头颅CT蛛网膜下腔出血。
-2至-3未予特殊治疗。
-4行气管镜检查，病理回示：鳞状细胞癌（中分化）
-4行PET-CT：左肺门见一团块状FDG摄取增高的软组织肿块影（SUVmax：15.1），范围约5.1x3.2x3.7cm，左上叶支气管近截断，肿物远端可见斑片影，部分可见轻度FDG摄取（SUVmax：1.4）；余肺野见数个小结节影，直径小于0.4cm，内未见FDG摄取；左肺门另见一直径约0.9cm的FDG摄取增高的淋巴结影（SUVmax:4.2）；纵隔、右侧肺门及腋窝区域未见异常淋巴结显示。远处未见转移。
诊断
中分化鳞状细胞肺癌（T3N1M0，Ila期）
-4PET-CT
术前考虑患者新近脑出血病史，且肺动脉主要分支被肿瘤组织包绕，存在游离困难及术中中转全肺/袖式可能。
-5-19新辅助第一周期PD-1单抗mg+白蛋白紫杉醇mg/m2（mg）+卡铂AUC4（mg）。当出现3度骨髓抑制予G-CSF，第二、三周期化疗调整剂量75%。
-7PET-CT：肺癌新辅助治疗后，与前次PET/CT（-4）比较：左肺门占位缩小，未见明显FDG代谢，考虑治疗后病变活性受抑制；左肺门FDG代谢增高淋巴结消失左肺阻塞性炎症减轻，双肺微结节无显著变（前列腺钙化灶、脊柱退变、右侧肩周炎）
-7EBUS示R2：少许中性粒细胞及个别淋巴细胞，左上叶开口活检阴性。
治疔后降期：cT3N1M0→cyTONOMO。
手术预案为肺叶切除+纵隔淋巴结清扫，但新辅助免疫+化疗后，肺静脉及动脉游离可能较困难，存在术中出血、被迫中转全肺切除的可能。充分告知病情及风险，并与患者家属反复商讨后，未行手术治疗，继续PD-1单抗治疗。
病例小结
该患者为高危患者，患者年龄较大，并且近期出现蛛网膜下腔出血。手术难度指数较高，为中心型肺鳞癌IIA期，全肺切除可能。因此从临床考量和治疗方案上选择新辅助治疗，治疗后评估CR，经讨论继续使用免疫单药维持治疗。多文献显示新辅助免疫+化疗病理缓解率较其他治疗模式显著提高；新辅助免疫治疗后，临床淋巴结阳性及病理缓解率高的患者手术难度显著增高；放化疗后CR患者长期观察疗效可接受；新辅助放化疗RCT后或困难全肺切除术后，手术并发症发生率、死亡率、再入院率较高。
病例三
新辅助免疫治疗病例分享
讲者：医院李俭杰教授
李俭杰
病例详情
患者，男，51岁。因“咳嗽近2个月”入院。-5月底出现咳嗽，干咳为主，无发热、咳痰、咯血、胸闷、憋气、声音嘶哑。
既往病史：年发现“乙型小三三阳”，平时未规律口服抗病毒药物。5年吸烟史，40支/天，已戒烟4月。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
实验检查
-6-4外院胸部CT提示：右上肺占位，考虑恶性。
-7-13行CT引导下肺穿刺活检示肺腺癌。
基因检测：KRASpQ61H50%，EGFR野生型，ALK、ROS1未见融合/重排。PD-L1（22C3）CPS=40。
PET/CT示：右肺上叶近纵隔处高代谢肿块（大小约5.6x5.3cm），考虑肺癌，病变与邻近纵隔胸膜分界不清，纵隔4R及右肺门门淋巴结伴代谢增高（较大者约1.5x0.7cm），转移可能大。未见远处转移征象。胸外科就诊建议同步放化疗，右肩背部酸痛逐渐加重，间断发热，体温最高38°C。
诊断
右肺上叶腺癌（cT4N2M0IB期）侵犯纵隔、纵隔4R、右肺门淋巴结转移慢性乙型病毒性肝炎
治疗过程
-7-17开始第1周期新辅助治疗：
白蛋白紫杉醇mg/mmgd1+卡铂AUC=mgd1+纳武利尤单抗mgd1Q21d
化疗后患者出现骨髓抑制3度，神经毒性3度，经积极升白细胞、营养神经治疗后恢复。外院复查胸部CT，肿瘤约3.5x2.4cm。
-8-15开始第2周期治疗：
培美曲塞mgd1+顺铂70mgd1、60mgd2+纳武利尤单抗mgd1，Q21d。未再出现严重骨髓抑制及神经毒性。复查胸部CT，约2.8x2.3cm。
根据RECIST标准评效PR
-9-23行手术治疗：胸腔镜右肺上叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫术
手术记录：右肺上叶与胸膜顶部多发、致密粘连，不能除外肿瘤侵犯后胸壁及纵隔结构，于后胸壁瘤床处取部分增厚胸膜送冰冻病理，病理回报：小块纤维血管组织，玻璃样变，散在炎细胞浸润，未见恶性成分。进一步探查见肿物位于右肺上叶尖段，直径约3.5cm，质地稍硬，边界不清，表面胸膜呈灰白色，质韧剖开见剖面成黄色，呈干酪样坏死，质地均匀。
术后病理：（右肺上叶）肺叶切除标本：肺脏组织部分区域正常结构破坏，可见大片变性、坏死及上皮样组织细胞反应，可见灶片状淋巴细胞、浆细胞浸润及泡沫状组织细胞反应，周围肺泡上皮增生，特殊染色结果：抗酸(-)，六胺银(-)，未见明确恶性病变残留，结合临床病史符合治疗后改变；支气管周围淋巴结未见肿瘤性病变（0/1）；（后胸壁）纤维组织增生伴玻璃样变性，散在淋巴细胞浸润；送检（2组、4组、7组、8组、10组、11组、12组）淋巴结未见肿瘤成分（0/2、0/4、0/3、0/1、0/1、0/1、0/1）。
病例小结
总结
会议最后，赵军教授总结道，感谢三位讲者带来了精彩病例分析。其中，非鳞非小驱动基因阴性患者多线治疗的成功给临床医生和患者带来强有力的信心，针对无法手术的高危患者，同样也能获得较长生存获益。但仍需早期识别免疫相关不良反应并及时处理。未来期待更多令人惊喜的免疫治疗研究。
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