病例50原发纵膈胸腺大B细胞淋巴瘤 [复制链接]

摘自TsiehSun,M.D.（孙捷著），叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，）

[病历资料]

患者男，30岁。出现呼吸窘迫综合征和低热一周。体检发现颜面浮肿和颈部静脉扩张，与上腔静脉综合征表现相符。胸部X检查显示一个大纵膈肿瘤和右胸腔积液。通过纵膈镜获得纵膈活检，其图像见图50.1～50.3。血清甲胎蛋白阴性。

图50.11纵膈肿瘤活检可见由纤维性隔膜分隔的（区室化）肿瘤细胞有透明细胞质(HE×20)

图50.2高倍镜下显示透明细胞质的大肿瘤细胞(HE×60)

图50.3另一病例的胸腺B细胞瘤显示一个Hassell’s小体(HE×60)

[鉴别诊断]

霍奇金淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤和恶性生殖细胞肿瘤。

[进一步检查]

免疫组织化学染色：CD20染色阳性（图50.4），CD3染色阴性（图50.5），胎盘碱性磷酸酶染色阴性（图50.6），细胞角蛋白染色阴性（图50.7），CD30染色阴性，CD15染色阴性。

图50.4肿瘤细胞CD20全呈阳性反应(免疫过氧化物酶×40)

图50.5几个T淋巴细胞被CD3染色，肿瘤细胞阴性(免疫碱性磷酸酶×60)

图50.6肿瘤细胞胎盘碱性磷酸酶染色阴性(免疫碱性磷酸酶×40)

图50.7肿瘤细胞细胞角蛋白染色阴性(免疫碱性磷酸酶×40)

[讨论]

原发性纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤（PMLBCL）在年的WHO方案中被归入其他大B细胞淋巴瘤之一。PMLBCL与其他弥漫性大B细胞淋巴瘤的鉴别项目有临床表现、免疫表型和细胞遗传学。PMLBCL被指定为“原发”恶性淋巴瘤，以区别于出现在纵膈的继发性淋巴瘤。内布拉斯加州淋巴瘤研究小组特别强调，PMLBCL是“一种最大直径至少5cm的纵膈肿瘤，而且纵膈外没有更大的肿瘤”[2]。事实上，3/4患者的肿瘤直径10cm。

该肿瘤特征性的见于30～50岁的女性。主要表现是肺部症状，如咳嗽、胸痛、呼吸困难。大约半数患者表现上腔静脉综合征，而1/3有胸腔和心包积液[3]。然而，肿瘤通常只有局部蔓延而不会播散至远处淋巴结。当发生播散时，定位于内脏，肾脏最常累及。

在早期文献中，这种肿瘤被称为硬化性透明大细胞纵膈淋巴瘤，因为有透明细胞质的大淋巴瘤细胞是最常见的形态。将肿瘤细胞隔离成簇（区室化）的纤维束的存在也是这种肿瘤的特点。但是，肿瘤细胞也可多形性或者可以主要呈现有裂沟、无裂沟、中心母细胞性或免疫母细胞性。当存在Reed-Sternberg样细胞时，PMLBCL酷似霍奇金淋巴瘤。事实上，有部分患者很难区分是PMLBCL还是霍奇金淋巴瘤结节性硬化亚型，这些病例被指定为纵膈灰区淋巴瘤[3]。在某些PMLBCL病例中可以显示一些胸腺残余，包括Hassall’s小体，还有PMLBCL和胸腺B细胞之间相似的免疫球蛋白重链可变区基因和bcl-6基因突变模式，说明这种肿瘤来源于胸腺。

在免疫表型方面，最典型的特征是肿瘤B细胞缺乏膜表面免疫球蛋白。肿瘤细胞表达B细胞标记，包括CD19、CD20、CD22和CD23，但CD10和CD21阴性。这一免疫表型也是胸腺B细胞的特征。在正常的B细胞上膜表面免疫球蛋白和CD79形成一个B细胞受体复合物，但在PMLBCL细胞上没有膜表面免疫球蛋白，不协调的表达CD79a。还有报告一些PMLBCL病例bcl-2、bcl-6和PAX5/BSAP（B细胞特异性激活蛋白）阳性。

虽然肿瘤细胞显示无膜表面免疫球蛋白，但是它们显示免疫球蛋白基因克隆性重排。膜表面免疫球蛋白表达缺失，不是因为缺乏功能性Ig基因重排或者转录因子缺陷，而是内含子的重链增强子下调或转录后阻断。常见的细胞遗传学异常包括染色体9p+和2p+，它们分别与Janus激酶(JAK)-2以及REL对应。MAL基因的表达，也是PMLBCL的特性，而且它可以在RNA或蛋白质水平鉴定。MAL基因存在于胸腺髓质B细胞的一个小亚群中，而其他弥漫性大B细胞淋巴瘤中不存在[3]。PMLBCL中bcl-2、bcl-6和myc基因重排特征性地缺乏。基因表达谱显示与其他弥漫性大B细胞淋巴瘤相比，PMLBCL比较接近经典霍奇金淋巴瘤。

鉴别诊断中，首先要鉴别结节性硬化性霍奇金淋巴瘤，因为它经常见于纵膈而且显示硬化特征。表型方面，霍奇金淋巴瘤也显示无膜表面免疫球蛋白，而且PMLBCL可表达CD30。除了少数例外者，PMLBCL为CD15阴性和CD45阳性，这有助于区别于霍奇金淋巴瘤。细胞遗传学分析，两者都显示REL和JAK2扩增[3]。最后的鉴别办法是基因表达谱，这或可显示出两个疾病之间独特的签名特征。

常见于纵膈的另一种淋巴瘤是淋巴母细胞淋巴瘤，它是主要是T细胞起源的，而且用肿瘤细胞胞核中的末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）很容易辨认。精原细胞瘤也可能出现在纵隔，由于该肿瘤显示出小叶结构和大而透明的肿瘤细胞，可被误认为PMLBCL。不过，精原细胞瘤胎盘碱性磷酸酶（PLAP）和CD阳性而细胞角蛋白阴性。其他生殖细胞瘤应该表现为细胞角蛋白与甲胎蛋白或上皮细胞膜抗原（EMA）共存。

[参考文献]略。