病例分析
病史
患者，男，73岁，左上肺鳞癌切除术后2年复发并肺门、隆突下、食管旁等淋巴结转移、左侧胸壁转移。先给予GC方案（吉西他滨联合顺铂）化疗4周期，病人不接受放疗，1周前给予左肺肿瘤微波消融术。为进一步控制转移，拟给予肺门等转移淋巴结+左胸壁转移瘤放射性I粒子植入术。
影像检查（术前胸部CT）
4L组转移淋巴结（下气管旁左侧淋巴结）
7组转移淋巴结（隆突下淋巴结）和10组转移淋巴结（肺门淋巴结）
8组转移淋巴结（食管旁淋巴结）
冠状位CT成像：转移淋巴结融合成团，部分呈“串”状
术前1周行微波消融后CT:病灶内侧及下方仍有实性成分
治疗经过
入院后经科室MDT团队讨论，给予CT引导下肺门等转移淋巴结+左胸壁转移瘤放射性I粒子植入术，术前给予十二指肠营养管置入以标识食管，避免术中损伤食管。给予处方剂量60Gy,粒子活度0.6mci，术前行TPS计划，局麻下行放射性I粒子植入术，手术过程顺利，术后无并发症出现，术后给予计划验证，与术前剂量基本吻合。
术中CT1
术中CT2
术中CT3
术中CT4
术中CT5
术中CT6
术后即时CT1
术后即时CT2
术后即时CT3
术后即时CT4
术后即时CT5
术后即时CT6
术后即时CT7
术前计划
术后计划验证
思考与问题
1：纵膈及肺门淋巴结转移放疗与粒子植入的优缺点？
2：纵膈淋巴结转分组及CT引导下肺门转移淋巴结粒子植入穿刺技巧？
纵膈是左、右纵膈胸膜之间全部器官、结构和结缔组织的总称，位于胸腔正中偏左，呈上窄下宽、前短后长的矢状位。根据年国际抗癌联盟（UICC）分组标准，纵膈淋巴结分为：1.最高纵隔淋巴结2.上气管旁淋巴结3.气管前淋巴结4.下气管旁淋巴结5.主动脉窗淋巴结6.主动脉旁淋巴结7.隆突下淋巴结8.食管旁淋巴结9.下肺韧带淋巴结10、肺门淋巴结11.叶间淋巴结12.叶支气管淋巴结13.段支气管旁淋巴结14.亚段支气管旁淋巴结。
纵膈内有许多重要的器官和结构相互紧贴在一起，所以肺肿瘤能迅速扩散到纵膈内淋巴结，由于该区域结构复杂，位置较深，紧邻大血管、气管、食管及椎管，常规的放、化疗对缩小该区域转移淋巴结效果一般。
纵膈内淋巴结穿刺风险系数较大，不同于一般肺肿瘤穿刺，术前一定要熟悉纵膈内解剖，明确大血管与淋巴结的关系，设计好穿刺路径等。纵膈内淋巴结粒子植入优点在于，手术创伤小、术后恢复快、局部剂量较高、疗效确切等优点。
小结
肺门及纵膈淋巴结转移是肺癌常见的转移区域，也是目前治疗的难点及重点，由于该区域结构复杂，位置较深，紧邻大血管、气管、食管及椎管，常规的放、化疗对缩小该区域转移淋巴结效果一般，对于肺门淋巴结转移，临床医生常常束手无策，近年来随着精准穿技术的进步，CT引导下放射性I粒子植入是一种不错的选择，其优点在于，手术创伤小、术后恢复快、局部剂量较高、疗效确切等优点。
专家审稿意见
这个病例很好：
1、微波消融联合粒子植入治疗肿瘤可减少单纯粒子植入给患者带来的大剂量放射损伤。
2、双侧纵隔多站淋巴结转移4.7.8.10及11外放疗副损伤太大。粒子治疗可达到精准，精确，但技术要求很高。
3、配合全身治疗，因为粒子治疗毕竟是局部治疗，替代不了全身治疗。两者结合可提高生存率。
意见：建议这种病例最好做粒子植入前行pet_CT检查以明确靶区（淋巴结是否转移及范围）。
作者简介
牛洪欣，男，年11月出生，济南大学、山东省医学科学院、医学与生命科学学院副教授，副主任医师，硕士研究生导师。现任山东医院临床第二*支部书记、工会委员、微创外科（外五）主任，肿瘤微创学科带头人。兼任中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员；中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会粒子治疗分会常务委员、外科微创分会常务委员；中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会肿瘤微创与个体化治疗专家委员会常务委员；中国肿瘤微创治疗技术创新战略联盟专家委员会委员；中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组委员；中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会肝癌微创与综合治疗分会委员；中国康复技术转化及发展促进会精准医学与肿瘤康复专业委员会委员；中国医药教育协会介入微创专业委员会常务委员；山东省疼痛医学会常务理事；山东省疼痛医学会肿瘤微创治疗专业委员会主任委员；山东省抗癌协会肿瘤微创分会副主任委员；山东生物医学工程学会肿瘤靶向治疗技术专业委员会副主任委员；山东省医师协会综合介入医师分会常务委员及放射性粒子治疗专业委员会副主任委员、青年委员会副主任委员；山东省医师协会肿瘤介入医师分会肿瘤消融专业委员会副主任委员；山东省抗癌协会肿瘤介入分会常务委员；山东省抗癌协会肝胆肿瘤分会常务委员；山东省医学会普外科学分会第七届委员会委员；山东省医学会消化病介入诊疗分会第二届委员会委员；山东省医师协会胃肠外科医师分会委员；山东省医师协会外科青年医师分会委员；山东省心理卫生协会理事；《中华放射医学与防护杂志》审稿专家；《中华结直肠疾病电子杂志》通讯编委；《中国医药科学》特邀审稿专家；山东省科技人才库入选专家；山东省医疗技术临床应用能力技术审核专家；济南市科技咨询专家库评审专家等职务。
张西坤，山东医院肿瘤微创外科
审阅专家
王振元，医学博士、主任医师。医院胸外科主任、硕士研究生导师。中华医学会胸心血管外科分会第六、第七届青年委员，中国胸外科肺癌协作组-东北肺癌协作组成员，中国医促会胸外科分会委员，中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会粒子治疗分会第三届委员会委员，辽宁省医学会放射肿瘤学会近距离放射学组组长，辽宁省医学会胸外科分会副主任委员，辽宁省细胞生物学学会肿瘤靶向治疗专业委员会副主任委员，辽宁省抗癌学会肺癌专业委员会常委，辽宁省抗癌学会食管癌专业委员会常委，辽宁省外科医师学会委员，沈阳市医学会胸外科分会副主任委员，沈阳市医师学会胸外科分会副主任委员，辽宁省高职称晋升评委，和一生粒子治疗专家委员会特聘专家。
（本文系中国介入微创专业委员会原创，转载需授权，请致电-。）
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