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作为妇科医生，我们以前经常在门诊碰到小姑娘害羞地来“医生，为什么我第一次同房没出血？”。随着性生活知识的普及，相信大多数女性已经理解了第一次同房不一定出血的“科学性”。
“第一次”出不出血不用在意，但是如果以后同房出血了，或者是进行妇科检查时、用力大便时，阴道分泌物混有鲜血，就要引起注意了。尤其是每次性生活后都出血，更应引起重视。
同房后出血，原来是宫颈癌
前段时间在门诊，一位四十出头的患者，进诊室后说：“医生，我最近几个月每次同房后都有点出血，昨天同房了一次，今天分泌物还是褐色的..."
检查时，我发现这位患者阴道没有活动出血，只有少量褐色分泌物、没有气味，但宫颈却肥大如桶状，虽然宫颈表面没有明显肿块，但质地脆软、棉签一碰就有鲜血流出。
妇科医生的直觉告诉我“大事不妙”，一问，果然三四年都没有做过妇科检查，也没有进行过规律的宫颈癌筛查。于是我立刻帮她取了LCT（宫颈液基细胞学筛查）和HPV（人乳头瘤病毒）检查，完善了妇科B超，让她报告出来后马上复诊并尽快预约阴道镜。
一周后，患者再一次来到我的诊室。LCT提示HSIL（高级别上皮内瘤变），HPV提示16、18型感染，B超提示宫颈管内见直径约1.6cm、血供丰富的实质性肿块。
我们很快为她安排了手术，最终的病理是宫颈癌IB1期，术后也没有放化疗的指征。当这个患者再遇到我，她一再感叹，好在出血几次就来就诊了。
同房后出血并不罕见
同房后出血，是指同房时或同房后出现的与月经无关的点滴出血或流血，也可以表现为分泌物呈褐色、粉色、或伴有血丝、血块。同房后出血其实并不罕见。一项研究发现，在门诊就诊的患者中，有同房后出血主诉的患者比例约为5%。也有报道称，在自然行经的女性中，同房后出血的2年累积发生率为8%，但自发缓解率较高，51%的患者在2年内未复发。
同房后出血，一定是宫颈癌吗？
同房后出血最严重的病因为宫颈癌，是“同房后出血”发生时，我们最先要排除的。约11%的宫颈癌女性表现出同房后出血。研究估算，不同年龄段同房后出血的女性存在宫颈癌的风险如下图。
其实，相对于很多隐形的杀手，宫颈癌的筛查更为明确、便易。
然而很多女性都不愿意主动去做这一项检查，目前全国城市的宫颈癌筛查率不到1/3。现实生活中，很多女性在发现同房出血后，拒绝性生活，出血停止后，仿佛一切回归正常，也便不以为意。然而这正是疾病的狡诈之处。反复的同房后出血，就是身体向你发出的信号。
其他原因：
除宫颈癌外，宫颈炎、阴道炎等生殖道感染、宫颈息肉、宫颈柱状上皮外翻、“羞羞”过于剧烈等创伤性行为、生殖器脱垂(包括尿道脱垂)较严重、阴道及子宫内膜病变也会引起同房后出血。
其他疾病，如下生殖道良性脉管肿瘤：血管瘤、淋巴管瘤、局限性淋巴管瘤、血管瘤病和动静脉畸形等，也可引发同房后出血。
同房后出血，要怎么做？
第一步
首先，准确告知医生月经情况、出血情况、用药史、有无怀孕可能、有无上环、有无药物使用史及既往所患疾病等信息，并携带一年内检查资料或既往治疗相关资料就诊。
第二步
通常需要在有异常出血时检查，医生会通过妇科检查判断出血来源，同时直接观察宫颈是否有息肉、外阴阴道是否有病变等。
第三步
出血较少则会进行宫颈涂片筛查，医生会用一把小刷子轻扫宫颈，从而采集细胞，以便在显微镜下观察是否有宫颈癌的细胞学改变，同时根据年龄采取标本进行HPV检测。
而且，即使接种过宫颈癌疫苗，也还是需要检测HPV，毕竟与女性生殖系统病变相关的HPV有40几种。
第四步
医生根据初步判断，会完善妇科B超、阴道分泌物、阴道镜等相应检查。如果诊断性检查不能发现同房后出血的原因，而出血在同房后或非经期持续存在，医生也会进一步评估宫腔以寻找子宫内膜病变证据，并完善影像学相关的检查。
写在后面
在我写这篇科普的时候，我至亲的家人正因宫颈癌处于弥留之际，我无比真诚地希望，随着医学的发展，所有育龄期妇女，都能重视宫颈癌的筛查，让遗憾停留在萌芽。
参考文献
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