随着读书节的临近，我也买了几本医学史读了一下。虽有耳闻医学发展历史上那些荒诞无知的妖法，但真看了还是大吃一惊的。历史上每一次的医学进步或许都是和延续数百年愚昧艰辛的抗争。
我还在回味昨日的书中的放血疗法。这儿就来了个5岁小孩。
申请单赫然写着临床诊断“考虑传染性单核细胞增多症”，申请部位“颈部淋巴结”。
额，这不剧透了吗。来看图。
图1
图2
图3
图4
图5
图6
图1--图6，左侧颈部淋巴结普遍肿大成椭球样改变，多数紧挨，我采取部分人的提法，描述为丛集样改变。英文描述为mattedlymphnodes排列。参考华斌老师的文章淋巴结超声术语：matting,conglomeration，agglomeration及fusion。肿胀感明显，压痛不明显，CDFI可见丰富血流，淋巴门多显示不清，部分可见。
图7
右侧也是一样，不必重复放图，就看看右侧二腹肌淋巴结肿大，尤为明显，低回声区明显增厚，淋巴门可见成细线状。
当然不能说颈部淋巴结肿大就是传单，但是双侧二、三、四、五区的无明显痛性淋巴结肿大，如此表现的确高度符合临床传单的考虑。倘若是传单，部分患儿肝脾也是肿大的。
来看看肝脾的表现。
图8肝右叶斜径98mm，相比这个指标，肋下多少可能更有意义。
图9高频显示肋下4cm
图10肝门处淋巴结也是肿大的
图11脾脏×28mm明显大于该年龄段小孩的脾脏。
然而我在查询患者病历的时候，却有点儿看不懂。其诊断依据是什么？为什么一开始诊断上呼吸道感染？为什么眼睑浮肿？
病历简要：十天前开始发热有四天伴咳嗽，门诊拍片后拟诊断支气管肺炎，予以头孢和阿奇治疗，病情缓解，体温正常，现眼睑浮肿，打鼾三天入院。入院后当天又发热，临床触诊肝脏肋下1.5cm（与超声不一致原因是什么？），脾脏肋下1cm，扁桃体I度肿大。EB病毒IgM阳性。肺炎支原体，衣原支原体阴性。血细胞检测异形淋巴结30%。次日行该次超声检查。
来看看文献。
①具有发热、咽峡炎、扁桃体增大、淋巴结增大、肝脾增大及皮疹等临床表现;②外周血异型淋巴细胞≥0.10;③血清EB病毒IgM抗体阳性。具备①中任意3项临床表现，且具备②、③中任意一项即可诊断[1]。
病例中实验室检查和目前的影像检查中，该患儿符合①中发热、扁桃体增大、淋巴结增大、肝脾增大4个表现及②、③两项。诊断没有问题，所以在查出EB病毒IgM抗体阳性和发热、扁桃体肿大，触诊淋巴结肿大后，临床医师就差超声医师给个确诊报告证明而已。
事实上传单的临床表现颇为复杂，首发就诊往往没挂对科室，梁医师的研究中儿科40例，感染科22例，呼吸科12例，耳鼻喉科10例，皮肤科6例，血液科2例[1]。该患儿即因发热一开始就诊儿科，随后因打鼾三天就诊耳鼻喉，由于我们的医生敏锐发现眼睑浮肿，想到EB病毒感染，才没有导致疾病进一步延迟诊断。在我搜索文献的时候，知网总是劝我搜索“传单误诊”，足以说明该疾病在临床上表现复杂，延诊和误诊普遍存在。如该患儿一开始以上呼吸道感染就诊，至少这时候确实无法直接想到传单，后因打鼾三天、眼睑浮肿就诊，这引起了临床医师的注意。众多分析误诊的文章中都提到了眼睑浮肿的问题[2]。尽管在诊断标准中未提及眼睑浮肿的问题，但似乎实际中并不少见。钟医师的研究中，例小儿EB病毒感染，首发临床表现症状以发热(82.20%)、咳嗽(48.31%)、皮疹(20.33%),体征以咽峡炎(95.76%)、淋巴结肿大(83.90%)、双眼浮肿(43.37%)、咽峡部伪膜及脓点(40.68%)、肝肿大(39.83%)、脾肿大(36.44%)多见[3]。有人可能认为当时发热查一下EB不就行了？临床没想象的那么简单，总不能一发热就常规EB病毒查一下吧,也很可能当时查并不会表现出阳性。有人说那时候做超声呢？可能那时候也不会明显淋巴结肿大。只有当一些症状表现出来后，才考虑传单，延诊相当普遍。
该患儿随后也做了超声心动图，发现冠状动脉开口，左侧2.4mm，右侧2.6mm，不能排除川崎。事实上，传单可以合并川崎[4]。最后该患儿为寻求进一医院。
引用傅先水主任对传单淋巴结的总结。传单淋巴结病的超声表现为:多数(69%)为圆形(长短经比值小于2);不均质(61%),髓质回声消失占(6%),边界不锐利(80%),双侧分布(91%),融合(83%)[双侧融合(6%)],中心型的门样血流(89.8%).双侧融合对于诊断传单的特异性最高,但敏感性相对低。结核淋巴结特征为单侧融合/囊性变和钙化中心型门样血流为传单、细菌性和反应性各组的共有特征,但对于和淋巴瘤及结核具有鉴别差异性。边界模糊及髓质回声减低对与传单区别于其它良性淋巴结具有诊断意义。
其实EB病毒感染在中国儿童中颇为常见，但假如这是在欧洲那段“放血疗法”万能的中世纪时代，“肿”的表现几乎所有人都会相信这就是体内“毒”素过多，稍微放点有助病情。可传单本为自限性疾病，一般预后良好，于是血放着放着孩子病就好了，该案例无疑又显得医生水平很高，甚至该病怎么放，放多少，多久后该病就好了，理论就越来越充实，再联系实践，越来越博大精深了。莫笑历史，医学发展不易。
参考文献
梁栋,王全楚.传染性单核细胞增多症临床特点及误诊分析[J].临床误诊误治,,33(02):1-3.
汪霞,詹书文.儿童传染性单核细胞增多症致眼睑水肿25例诊治体会[J].长江大学学报(自科版),,11(12):14-15.
钟蓓. 儿童EB病毒感染例临床分析[D].苏州大学,.
高静． 传染性单核细胞增多症一例误诊分析[J].临床误诊误治，，25( 4):9-10．
傅先水. 传单淋巴结病的超声诊断及鉴别诊断[C]. 中华医学会超声医学分会.中华医学会第十三次全国超声医学学术会议论文汇编.中华医学会超声医学分会:中华医学会,:.
尹笑笑
