本文原载于中华儿科杂志年02期
肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae，MP)感染的临床表现多种多样。感染既可以发生在上、下呼吸道及肺脏，也可以累及肺外系统。MP感染的临床症状不具有特征性，其疾病的严重程度可变度大，可能会危及生命或导致严重的后遗症，而部分患者可以自我缓解。临床医生需要对本病提高认识。
一、肺炎支原体感染的临床征象
1．呼吸系统表现：
MP感染潜伏期约2～3周，一般起病较缓慢。MP主要引起上呼吸道感染，部分可发展为支气管炎或肺炎。国外一项前瞻性研究显示有3%～10%发生为肺炎[1]。上呼吸道感染主要表现有咳嗽、咽部发红、疼痛和流涕、喷嚏等症状。肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)的主要临床特征是咳嗽和发热。不同作者所报道的咳嗽发生率80%～%不等。病程早期以持续干咳为主，呈阵发性剧烈咳嗽，有时类似百日咳咳嗽时间可长达数周以上，影响患儿睡眠和活动。后期多伴有白色或黄色黏痰，偶含少量血丝，部分患儿伴喘息。如果咳嗽时间过长，要注意合并百日咳感染的可能。Hallander等[2]研究发现当百日咳患儿咳嗽持续超过d，83%的病例是百日咳杆菌和MP的混合感染。
发热是MP感染的重要临床表现，约44.4%的MPP患儿可出现发热，但对于重症MPP患者，几乎%患儿可以出现发热，其中88.5%出现高热[3]。由于MPP临床表现没有特征性，对于持续高热，咳嗽的患者，要怀疑MPP的可能，并及时给予相应的胸部X线及病原学检查。少数暴发性MPP患者在高热、咳嗽的同时可出现气急缺氧的临床表现，其中包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。Wang等[4]报道了52例暴发型MPP病例，所有患儿在第一次就诊时就有发烧，入院时大多数呼吸道症状明显，97.3%的患儿有咳嗽，83.3%的患儿有呼吸困难，放射学检查显示弥漫性肺间质病变。
MPP早期肺部体征常不明显。可有呼吸音减低，局部出现捻发音，喘鸣音等。肺部体征与临床症状及影像学表现不一致为其特征。婴幼儿的临床表现多不典型，病情可较严重，常表现为阵发性有痰咳嗽，伴喘息[5]、气促，病变以间质性肺炎为主。若肺部病变范围广、伴有中等量以上的胸腔积液时可有呼吸困难。MP感染也可诱发哮喘。MPP可伴肺内并发症如胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎、肺脓肿等，出现持续高热，胸部叩诊变实，呼吸音减低等临床征象。
MPP感染的临床过程差异较大，轻症患儿通常是自限性过程，预后良好，无明显后遗症。严重MPP引起的并发症如胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎、肺脓肿等，可以遗留后遗症。MPP后还可发生慢性肺间质纤维化，闭塞性细支气管炎，单侧肺异常透亮综合征(单侧透明肺)以及肺弥散功能减低[6]。
2．非呼吸系统征象：
MP感染时全身各系统均可受累，患儿可直接以肺外表现起病。肺外表现多种多样，其中皮肤黏膜受损的发生率最高(20%～25%)，其次为肝功能损害(10%～15%)，神经系统损害(7%)[7]。
(1)皮肤黏膜：皮疹表现多样，如红斑、斑丘疹、水疱或大疱、麻疹样或猩红热样丘疹、荨麻疹及紫癜等，其中以斑丘疹、疱疹常见，大多见于发热期，一般持续1～2周消退，有的可表现为一过性皮疹。极少数可发生渗出性多形性红斑(Stevens–Johnson综合征)[8]。(2)消化系统：以肝功能轻中度损害为主[9]，血清胆红素升高少见，少数患者肝脏轻度肿大，随感染的控制而恢复。还可有腹痛、呕吐、腹泻、消化道出血、胰腺炎、脾肿大等改变。(3)神经系统：神经系统损害轻重不一，表现从轻度脑膜刺激征到脑膜炎、脑膜脑炎、格林–巴利综合征、中枢性和周围性神经病变等，儿童以脑炎多见[1]。病变程度以及部位不同可有不同的临床表现，如惊厥、昏迷、脑膜刺激症状、局灶性神经体征(共济失调、斜视、偏瘫或感觉异常)，也可有精神行为异常。(4)心血管系统：可并发心肌炎、心包炎、心包积液、心律失常、充血性心力衰竭，表现为面色苍白、气短、紫绀、心悸、胸痛、心电图及心肌酶学异常等，多数为一过性或症状轻微，有些患儿仅心电图显示异常。有研究显示MPP可并发川崎病或MP感染单独引起川崎病[10]。(5)血液系统：以溶血性贫血多见。也可引起血小板减少、粒细胞减少、再生障碍性贫血、凝血异常、噬血细胞综合征、传染性单核细胞增多症，已有脑、肺、肢体血管栓塞及弥漫性血管内凝血的报道[11]。(6)骨关节肌肉：表现为非特异性肌痛、关节痛、关节炎。呼吸系统症状消失后常会出现关节炎表现。非特异性肌痛多为一过性腓肠肌疼痛，肌红蛋白尿肌病；关节炎以大中关节多见，可游走，小关节受累少见。一般预后好，在数天或数周后可自然缓解。(7)泌尿系统：最常见的为急性肾小球肾炎综合征，类似链球菌感染后急性肾小球肾炎。MP感染也可引起IgA肾病[12]，少数可引起急性肾衰竭。
当肺外并发症作为单一体征存在而未伴有呼吸道病变时，诊断过程中就不一定会考虑到MP感染这一原因。这也提示临床医生，当一些与免疫反应相关的疾病如肾小球肾炎、间质性肾炎、溶血性尿毒症综合征、结缔组织疾病、溶血性贫血、血小板减少等，如病因不明确时，要注意有无MP感染的存在。
3．病情分度：
重症MPP的发生率近年来有所增加，也出现了一些暴发性MPP，可因呼吸衰竭和ARDS危及生命，及时识别和评估MPP的病情轻重很重要。MPP的病情分度可参照儿童社区获得性肺炎管理指南(修订)[13]。
二、实验室诊断
1．一般检测：
(1)血常规及急相期反应物：MP感染时外周血白细胞计数与中性粒细胞比率，以及急相期反应物如红细胞沉降率、C反应蛋白血清降钙素原(PCT)的变化无特异性，采用这些指标判断感染的病原体类型是不可靠的。但是这些指标在评价病情严重度和评价对治疗的反应性方面具有价值[14]。有研究显示，C反应蛋白明显增高(大于40mg/L)预示着患者对单用大环内酯类抗生素治疗反应不佳，在早期识别难治性MPP上有临床指导价值[14]。另有研究显示，乳酸脱氢酶(LDH)明显增高是重度MP肺炎的相关独立因素，可作为使用糖皮质激素的参考指标。D–二聚体增高则提示MP感染存在高凝状态或血栓形成[15]。
(2)冷凝集试验(coldagglutinationtest，CAT)：冷凝集素是一种在4℃时能够凝集红细胞的IgM抗体，是MP感染引起的第一个抗体。大约50%的MP感染患者在感染后1～2周产生，持续数周到数月，但是其敏感性和特异性不高，目前已经被更为先进的病原学检查方法所代替。
2．病原学检测：
MP感染的确诊依赖于病原学检测，方法主要有培养、核酸扩增技术和检测血清中特异性抗体。
(1)MP培养和分离：经典的MP培养分离是对咽拭子、气管吸出物、胸腔穿刺液和肺泡灌洗液进行MP的分离培养，是诊断最可靠的依据。但MP培养条件苛刻，生长缓慢，因而缺乏早期诊断价值。
MP快速培养原理是利用MP生长过程产生的代谢产物使培养基液体中的指示剂颜色发生改变来判断其生长。但研究显示，快速培养的敏感性比较低，并且受到真菌等影响，特异性也不高[16]。
(2)MP核酸扩增技术：包括常规PCR、巢式PCR、多重PCR和实时荧光定量扩增等，实时荧光定量扩增联合了PCR和荧光探针技术，扩增和检测同时进行，检测时间短，敏感度及特异度高，成为临床实验室诊断MP感染的主要方法。
核酸扩增检测技术的局限性是由于其不依赖于支原体是否存活，所以阳性结果无法区分是急性感染、无症状感染和感染后的持续携带[17]。
实时荧光恒温扩增检测技术可以扩增和检测病原体特异性RNA，一方面由于病原体中rRNA含量较高，可提高检出敏感度，另一方面随着病原体的死亡RNA很快就会被RNA酶破坏，因此检测出RNA比DNA更能够反映MP在患者体内的存活情况。
3．MP血清学检测：
是目前临床诊断MP感染的主要手段。血清学检测主要检测MP–IgM、MP–IgG。单次MP–IgM抗体滴度≥1∶对MP近期感染或急性感染有诊断价值，恢复期和急性期MP–IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，同样可确诊为MP感染。血清学检查结果受病程的影响，即使早期产生的IgM也需要在感染1周后才能被检测到。婴幼儿由于免疫功能尚未发育完善、产生抗体的能力较低，可能出现假阴性或低滴度的抗体。
三、影像学检查
MP肺炎时胸部影像学改变和临床表现并不吻合，MPP早期肺部体征不明显而影像学改变较明显。MPP的影像学改变呈现多样性，对感染病原体的提示缺乏特异性。
1．胸部X线平片：
MPP可以表现为节段性或大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、肺门淋巴结肿大等。重症MPP病变多表现为累及一叶或多叶的节段性或叶性实变，可伴有肺不张、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿、气胸等[18]。不同年龄段MPP患儿的胸部影像学各有一定特点，婴幼儿主要表现为双肺间质性肺炎，学龄前及学龄儿以一侧的节段性或大叶肺炎为主，容易出现胸腔积液及肺不张等[19]。暴发性MPP胸片上常表现为弥漫性间质性病变。
胸部影像学异常一般在4周时大部分吸收，8周时完全吸收；也有症状消失1年胸部X线才完全恢复的报道。
2．胸部CT：
MPP的胸部CT检查表现也多样，常见的异常为伴有支气管充气征的大片实变影、结节状或小斑片状气腔实变影、磨玻璃密度影，其他有支气管壁增厚、马赛克征、肺不张、树芽征、淋巴结肿大等[20]。目前国内外均已有MPP合并肺栓塞的报道[21,22]，如果临床怀疑肺栓塞，则可以行肺动脉血管造影(CTA)和单光子发射计算机断层显像术(SPECT)辅助诊断。
总之，由于儿童MP感染的临床表现无特征性，当临床怀疑患儿有MP感染时，要及时进行相应的实验室检测，根据病原学及影像学检查结果进行综合分析，及时给予诊断和治疗。（参考文献：略）
本文编辑：江澜
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