确诊病例小黑板非霍奇金B细胞淋 [复制链接]

小于大夫每月都会随访到不少阳性病例，索性整理在《确诊病例小黑板》上，供大家学习和参考，希望大家喜欢。文章的最后，可能会有一两道思考题，尝试去，定会有更多收获哦，欢迎留言给出您的理解和答案，一同进步！

病例介绍：

患者，男性，79岁，主因发现右侧腹股沟肿物进行性肿大8月余，发现左侧腹股沟肿物2月来院就诊。体格检查：双侧腹股沟区可触及数个质硬肿物，伴轻压痛，周边软组织及下肢稍肿胀。

常规超声检查所见如下：

双侧腹股沟区可见多发低-无回声和低回声，外形欠规则或呈椭圆形，右侧大者约3.4×1.4cm，左侧大者约1.9×1.1cm，边界尚清或欠清，门样结构不清或欠清，CDFI：部分内可见较丰富血流信号，分布不均。

图1-2：双侧腹股沟区可见多发低-无回声和低回声，回声“黑之深邃”，门样结构不清或欠清、部分表现为门样结构偏心、变形。

图3：CDFI显示部分低-无回声和低回声内部血流较丰富，分布不均，注意图中淋巴结中上部和下部血流分布的不同。

与此同时，还发现：

双侧腹股沟区软组织层肿胀，回声增强，均可见1-2片不规则低回声区，右侧大者范围约3.5×2.1cm，左侧大者范围约3.3×2.0cm，边界欠清，内部血流不丰富。

图4-5：双侧腹股沟区软组织层肿胀，均可见不规则低回声区。

超声提示：

双侧腹股沟区软组织层肿胀

双侧腹股沟区多发异常淋巴结考虑恶性倾向

双侧腹股沟区不规则低回声区淋巴管阻塞？

随后，行超声造影以便进一步判断，如动图6所示：

动图6：超声造影表现~

超声造影后，右侧腹股沟区目标淋巴结于16s早于周围组织开始增强，22s达峰，呈较均匀的高增强，与周边组织边界清，29s开始消退，呈低增强。

超声造影提示：

右侧腹股沟区目标淋巴结恶性可能性大，考虑淋巴瘤

之后，外科在超声引导下进行穿刺活检术，标本送病理。

图7：手术过程记录。

术后病理回报如下：

（双侧腹股沟肿物）非霍奇金B细胞淋巴瘤

1、恶性淋巴瘤有何临床特点？

2、恶性淋巴瘤的超声表现是怎样的？

可先自行思考答案，然后再翻到本图文的，参看小于大夫的解析~

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1、恶性淋巴瘤有何临床特点？

2、恶性淋巴瘤的超声表现是怎样的？

·恶性淋巴瘤，为起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，其发生大多与免疫应答过程中某种免疫细胞的恶变有关

·恶性淋巴瘤可能的致病因素，包括辐射、化学致癌剂以及病毒等等，其中EB病毒EBV被认为起着重要作用~

·恶性淋巴瘤主要分为两大类：非霍奇金淋巴瘤NHL和霍奇金淋巴瘤HL

·其中非霍奇金淋巴瘤是由淋巴细胞或组织细胞单一性、肿瘤性异常增生（克隆性增殖）所致，以B细胞异常增生最为多见~

·而经典的霍奇金淋巴瘤，则表现为在不同类型反应性炎细胞所形成的“特征性背景”下，存在典型的R-S细胞，即Reed-Sternberg细胞，同时伴有不同程度的纤维化~

·我国最常见的为非霍奇金淋巴瘤，占70-80%；其中，男性发病率高于女性，20-40岁多见

·恶性淋巴瘤的临床特点之一为全身性：可发生于身体任何部位，其中淋巴结、扁桃体、脾脏、骨髓最容易受累；其中，淋巴结受累者以颈部多见，其次为纵膈、腹部、腋下、腹股沟~

·恶性淋巴瘤的临床特点之二为多样性：表现各异、症状不同；但最常见的临床表现为进行性增大的无痛性包块，常为患者的第一主诉，部分可伴有发热；此外，部分也可出现肿胀、疼痛，如本例，可能与合并炎症、感染有关~

·凡出现①淋巴结无名原因渐进性增大者，以及②先淋巴结增大后发热者，应高度警惕恶性淋巴瘤！

·恶性淋巴瘤的超声特点：

①多表现为多发异常肿大的淋巴结，淋巴结的大小可有波动（随病情变化）~

②回声极低，“黑之深邃”，或呈筛网状回声；这与病理上恶性淋巴瘤内显著肥大的滤泡相对应

③多发，部分相互融合；亦可单发

④形态饱满（更趋向圆形、直立的鸡蛋等），L/S＜2.0（长径/短径，同一切面）；边界欠清晰

⑤皮质呈向心性或偏心性增宽

⑥正常皮髓质分界消失；门样结构不清或消失，也可表现为门样结构偏心、纤细（呈线状），或变形；有的可残存小部分“类”门样结构，欺骗性强，见本例图1-2~

☆门样结构的厚度大于短径50%，且皮质低回声厚度均匀，才可描述~

⑦不容易出现液化区、囊性变！

⑧几乎不合并钙化！

⑨CDFI：血流信号丰富，丰富程度高于反应性增生及转移性淋巴结，频谱呈高速低阻；血流可“类”门样血流，但往往可发现多支主干、走行异常的分支，或血流分布不均、紊乱，见本例图3，淋巴结的中上部血流丰富，分布尚均，似有走行异常的分支，而下部则血流稀疏，几乎感觉不出分支的走行

·超声对恶性淋巴瘤化疗前后的评估：①二维声像图上，短径的变化是主要指标；化疗有效的标志为短轴缩小，淋巴结恢复椭圆形；②CDFI上，恶性淋巴瘤的血供丰富，化疗有效标志为淋巴结内血流信号明显减少~

⑩恶性淋巴瘤的超声造影表现：淋巴结早于周围组织开始增强，淋巴门处首先增强，随后由中心向周边增强，达峰时淋巴结与周边组织边界清；若已浸润周边组织，周边组织随后增强，并与增强的淋巴结“融为一体”~

·恶性淋巴瘤的转移：

①非霍奇金淋巴瘤常跳跃式转移；累及全身淋巴结及结外淋巴系统~

②霍奇金淋巴瘤则通常依次转移，主要累及淋巴结，以颈部及锁骨上淋巴结多见~

每每再次读起傅先水老师关于恶性淋巴瘤的系列文章（共十二篇，见华斌老师的