儿童淋巴结细针穿刺细胞病理学 [复制链接]

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儿童颈部淋巴结肿大到底要不要紧？

被误诊为淋巴瘤的淋巴结炎

伴IRF4基因重排的大B细胞淋巴瘤临床病理学特征

ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤的临床病理学特征

看病不讲“理”死了也是迷：一例被误诊为肺炎的肺部淋巴瘤

图1：Burkitt淋巴瘤细针穿刺图片；

图2：淋巴结反应性增生细针穿刺图片；

（4）鉴别诊断：儿童淋巴结肿大原因见表1，根据形态学模式可缩小鉴别诊断范围（表2）。

表1：儿童淋巴结肿大原因

良

性

常见

淋巴结反应性增生、急性淋巴结炎、结核、EB病毒感染、猫抓病；

不常见

Rosai-Dorfman病、皮病性淋巴结炎、组织细胞坏死性淋巴结炎、HIV相关淋巴结病、药物（如甲氨蝶呤）、疫苗、异物/医源性、代谢障碍、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、自身免疫淋巴增生综合征）、慢性肉芽肿病、淋巴结髓外造血、真菌或寄生虫感染；

恶

性

常见

急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大B细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤和T细胞淋巴瘤）；

不常见

小B淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病、儿童结内边缘区淋巴瘤、儿童型滤泡性淋巴瘤、伴IRF4基因易位大B细胞淋巴瘤、转移性肿瘤；

表2：儿童淋巴结细针穿刺细胞病理学诊断模式

模式1：背景干净的异质性淋巴细胞群

淋巴结反应性增生、药物、疫苗、自身免疫性疾病、生发中心进行性转化、感染（感染的早期阶段或慢性感染）、淋巴结髓外造血、肿瘤（例如，缺乏Reed-Sternberg细胞的经典型霍奇金淋巴瘤、移植后淋巴增生性疾病、T细胞淋巴瘤；

模式2：具有大量组织细胞或肉芽肿的异质性淋巴细胞群

感染（例如，分枝杆菌、真菌、弓形虫病）、窦组织细胞增生症伴大量淋巴结病（Rosai-Dorfman病）、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、异物或医源性淋巴结病、噬血细胞增多和噬血细胞淋巴细胞增多症（噬血细胞综合征）、代谢性疾病、慢性肉芽肿病；

模式3：异质性淋巴细胞群伴浆细胞增多

自身免疫性疾病、IgG4相关淋巴结病、感染（例如弓形虫病）；

模式4：异质性淋巴细胞群伴嗜酸性粒细胞增多

Kimura病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、嗜酸性粒细胞增多综合征、药物感染（例如，寄生虫）、肿瘤（如经典霍奇金淋巴瘤、T细胞淋巴瘤）；

模式5：异质性淋巴细胞群和细胞内或细胞外色素

皮病性淋巴结炎、纹身、痣、转移性恶黑、污染（如铅笔中的铅、针尖中的金属颜料）；

模式6：具有脏/坏死背景的异质性淋巴细胞群

急性化脓性淋巴结炎、感染（例如，猫抓病、分枝杆菌、肺孢子虫、单纯疱疹病毒）、组织细胞坏死性淋巴结炎、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮相关淋巴结病）、慢性肉芽肿病、淋巴结梗死、与药物或治疗有关的变化、高度恶性肿瘤（造血系统肿瘤或转移性肿瘤）；

模式7：均质的以小到中等细胞占优势细胞群

传染性单核细胞增多症、急性淋巴细胞或髓系白血病、非霍奇金淋巴瘤（如淋巴母细胞性或Burkitt淋巴瘤）、转移性小圆细胞恶性肿瘤；

模式8：大细胞明显或占优势细胞群

具有大量Reed-Sternberg细胞的经典霍奇金淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤、非造血系统恶性肿瘤（如转移性肉瘤、生殖细胞肿瘤或恶性黑色素瘤）；

（5）注意事项：在细针穿刺前应详细询问病史及进行体格检查，触摸淋巴结大小、质地、活动度等。与成人相比，儿童穿刺时应有更多的人文关怀。穿刺时应避免玻片上有人工失真的区域，如压碎伪影或空气干燥伪影，其细胞看起来保存不良和/或苍白。不管是怀疑淋巴结反应性增生或霍奇金淋巴瘤等肿瘤，穿刺时都可能因穿刺不当造成血液成分过多而影响诊断，此时应根据实际情况再行穿刺。诊断时除了考虑淋巴结本身的病变外，还应想到是不是转移性病变，如看到为小细胞形态时，应想到肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、尤文肉瘤和小细胞滑膜肉瘤等。

（二）：淋巴结良性病变

在认识淋巴结病变之前，我们需要注意某些病变，尤其是头颈部浅表肿块，由于其性质和位置界限清楚，在临床和/或影像学上容易误诊为淋巴结，了解这些病变并识别它们的细胞学特征以确保正确的治疗。表1列出了临床容易误诊为淋巴结病变的儿童其他器官或组织的病变/成分。异位胸腺组织的抽吸物是以小淋巴细胞为主的淋巴细胞群，虽然这对于区分真正的淋巴结病具有挑战性，但胸腺抽吸物具有数量不等的更大的上皮细胞特征的细胞，流式细胞术检测存在从未成熟到成熟的T细胞谱系（图3）。

表1：类似淋巴结病变的儿童其他器官或组织的病变/成分

甲状腺病变/肿瘤；

生殖细胞肿瘤（如畸胎瘤）；

涎腺病变/肿瘤；

神经纤维瘤、神经鞘瘤、节细胞神经瘤；

头颈部囊性病变（例如，鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿、其他发育性囊肿）；

淋巴管瘤/血管瘤、脂肪坏死、脂肪瘤、纤维瘤病、孤立性肌纤维瘤、横纹肌肉瘤；

淋巴结外炎性病变（如脓肿）；

牙源性囊肿、纤维结构不良；

婴儿纤维性错构瘤；

胸腺组织或病变（例如，未退化的胸腺）；

毛母质瘤/钙化上皮瘤（Pilomatrixoma）；

良性软组织成分（例如，骨骼肌、脂肪组织）；

图3：异位胸腺组织（Diff-Quik染色，高倍）：在临床和细胞学上，胸腺组织可以存在于颈部且类似于淋巴结。虽然小淋巴细胞占优势，但是也存在较大的上皮细胞，流式细胞术或免疫组织化学染色可以帮助确认未成熟和成熟的T细胞的存在；

（1）淋巴结反应性增生

良性反应性淋巴结通常小于3cm，大多数位于头颈部、腋下或腹股沟区，可自发消退。淋巴结反应性增生可以滤泡增生为主，也可以副皮质区增生或窦组织细胞增生为主，或混合性增生。细胞学上（图4），从免疫母细胞到浆细胞的异质性淋巴细胞群，但以小成熟淋巴细胞为主，细胞核圆形，染色质浓缩。此外，常可见散在的可染体巨噬细胞、淋巴组织细胞群和滤泡树突状细胞。因为存在淋巴瘤仅累及部分淋巴结情况，因此当细胞学形态与临床资料不符时要想到存在此可能性的情况。笔者同事曾遇到过一例颈部Burkitt淋巴瘤病例，仅有部分淋巴结存在病变（图5），幸运的是细针穿刺时成功吸取到了肿瘤细胞（图1）。还需高度警惕的疾病是富于淋巴细胞型经典型霍奇金淋巴瘤（经典型和变异型R-S细胞数量较少，散在分布于丰富的小淋巴细胞背景中，中性粒细胞及嗜酸性少见），此时应仔细寻找诊断性细胞线索或根据实际情况再做一两次细针穿刺。还有一些罕见的儿童肿瘤，因为少见而缺乏经验，如小B淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病、儿童结内边缘区淋巴瘤、儿童型滤泡性淋巴瘤、伴IRF4基因易位大B细胞淋巴瘤、转移性肿瘤等。副皮质区细胞包括小淋巴细胞、免疫母细胞、指状树突细胞和组织细胞，部分病例可见到R-S样细胞，免疫母细胞数量增多时形态学类似于大细胞淋巴瘤，过敏或药物反应时嗜酸性粒细胞可增多。因此，以副皮质区增生为主时应与皮病性淋巴结炎、药物或疫苗给药反应、Kikuchi淋巴结炎、间变性大细胞淋巴瘤、非特指型外周T细胞淋巴瘤、髓系肉瘤、结节性淋巴细胞为主型HL、富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤和朗格汉斯细胞组织细胞增生症进行鉴别。

图4：淋巴结反应性增生细针穿刺细胞学；

图5：颈部Burkitt淋巴瘤，左下角是正常淋巴结，右上部为肿瘤细胞（HE染色）。

（2）化脓性淋巴结炎

化脓性淋巴结炎通常由细菌（葡萄球菌和链球菌常见）、真菌或一些病毒感染引起，也可发生于接种卡介苗疫苗后。常常是口腔脓肿，上呼吸道感染，阑尾炎或感染伤口引起局部引流的淋巴结发生化脓性炎症，最常见于浅表淋巴结，特别是腋窝和腹股沟淋巴结。表现为淋巴结肿大，质软伴皮肤红肿水肿，很少有脓肿或窦道形成。全身症状有发热、乏力，实验室检查白细胞计数升高。在疾病早期，针吸出脓性黏稠物，可见大量坏死及中性粒细胞和巨噬细胞。炎症晚期以巨噬细胞吞噬细胞碎片为主，混合淋巴细胞和浆细胞。需要做特殊染色如PAS、抗酸、银染、革兰氏染色；化脓区无菌新鲜组织送微生物室进行需氧和厌氧细菌培养；PCR技术有助于传染性病原体鉴定，特别是生长缓慢或难以生长的微生物。鉴别诊断：主要是与中性粒细胞丰富的间变性大细胞淋巴瘤、猫抓病、结核性淋巴结炎、性病性淋巴肉芽肿性淋巴结炎、伴坏死的经典型霍奇金淋巴瘤进行鉴别。

（三）：淋巴结恶性病变

细针穿刺在淋巴瘤的诊断方面具有优势也有局限性。对于淋巴瘤肿大而出现压迫症状时，细针穿刺可快速评估，在最短的时间内进行临床干预。对于复发或进展的病例，细针穿刺也能解决大多数问题。细针穿刺标本和大体标本的诊断原则一样，既要看肿瘤细胞的大小，也要看肿瘤的背景细胞。小细胞为主时考虑：淋巴结反应性增生、早期感染、缺乏R-S细胞的霍奇金淋巴瘤、白血病或髓系/粒细胞肉瘤、小B细胞淋巴瘤（罕见）、T细胞淋巴瘤、非淋巴造血系统的小圆细胞肿瘤；中等大小细胞为主时考虑：反应性免疫母细胞增生、传染性单核细胞增多症、淋巴母细胞性淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、白血病或髓系/粒细胞肉瘤、非淋巴造血系统的小圆细胞肿瘤；单形大细胞为主时考虑：弥漫性大B细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤、以R-S细胞为主的霍奇金淋巴瘤、生殖细胞肿瘤、肉瘤、恶性黑色素瘤；多形性大细胞为主时考虑：弥漫性大B细胞淋巴瘤（如间变性）、间变性大细胞淋巴瘤、生殖细胞肿瘤、高等级肉瘤、恶性黑色素瘤。儿童常见的淋巴瘤是淋巴母细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。由于弥漫大B细胞淋巴瘤等淋巴瘤及淋巴结转移性恶性肿瘤在儿童相对少见，本章不做讨论，可查阅相关书籍。

（1）儿童常见淋巴瘤

淋巴母细胞淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤

肿瘤细胞形态

单一形态的淋巴样细胞，细胞小到中等大小，胞质稀少，核可呈圆形、卵圆形或稍不规则，核染色质细腻，细颗粒状均匀分布，核仁不明显或小核仁，核分裂象丰富；

中等大小淋巴样细胞弥漫分布，核可呈圆形、卵圆形或稍不规则，胞质较少嗜碱性，核染色质粗，2～5个小核仁，核分裂象丰富；

背景细胞

淋巴细胞和组织细胞（星空现象）；

组织细胞（星空现象）；

鉴别诊断

粒细胞肉瘤、Burkitt淋巴瘤、胸腺瘤（多为成熟淋巴细胞）；

粒细胞肉瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、非造血系统圆细胞肿瘤；

图6：淋巴母细胞瘤细针穿刺细胞学（倍）；

图7：Burkitt淋巴瘤（a为Diff-Quik染色；b为巴氏染色；c为c-myc基因断裂阳性）；

间变性大细胞淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤

肿瘤细胞形态

多形态大细胞的细胞核可是多叶的、肾形、花环状、马蹄形或面包圈状，或者多个核，含一个或多个显著核仁，胞质丰富淡染，其多核细胞可像R-S细胞；

多少不等的典型的R-S细胞和霍奇金细胞（细胞大，单核，有一两个显著核仁，核染色质呈网状）；上皮样组织细胞及L＆H细胞出现在一片成熟淋巴细胞背景中提示为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤；

背景细胞

可见多种反应性及正常淋巴组织中的细胞（淋巴瘤细胞、组织细胞、中性/嗜酸性粒细胞和浆细胞）；

多少不等的淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞；

鉴别诊断

富于中性粒细胞/嗜酸性粒细胞型像脓肿、转移性癌、霍奇金淋巴瘤、传染性单核细胞增生症等；

传染性单核细胞增生症等EB病毒感染、接种后淋巴结炎、间变性大细胞淋巴瘤、生殖细胞肿瘤等；

注意事项

间变性大细胞淋巴瘤常见的是普通型，其他包括小细胞型、淋巴组织细胞型、霍奇金样型、肉瘤样型、富于巨细胞型、富于中性粒细胞/嗜酸性粒细胞型、印戒细胞样型；

与R-S相似的细胞有：免疫母细胞、巨核细胞、浆母细胞、间变性淋巴瘤细胞、大细胞淋巴瘤细胞、黑色素瘤、大细胞癌；

图8：间变性大细胞淋巴瘤细针穿刺细胞学（倍）；

图9：霍奇金淋巴瘤细针穿刺细胞学（倍）；

（2）儿童常见的淋巴结转移性肿瘤

在儿童患者中，转移至淋巴结的常见恶性肿瘤包括小圆细胞肿瘤（如神经母细胞瘤、胚胎型横纹肌肉瘤等）、生殖细胞肿瘤（精原细胞瘤、卵黄囊瘤等）、恶性黑色素瘤、乳头状甲状腺癌、髓样癌和鼻咽癌。

图10：转移性精原细胞瘤（a为Diff-Quik染色；b为巴氏染色；c为HE染色）；

[1]PediatricCytopathology:APracticalGuide[M].

[2]KOSS诊断细胞学及其组织病理学基础（第5版）[M].